DBE检查并发重症胰腺炎一例
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自2001年双气囊小肠镜(DBE)在临床应用以来,消化道内镜的检查盲区被消除,这提高了小肠疾病的检出率。
DBE的临床应用时间尚短,国内外专家对其并发症的报道鲜见。北京朝阳医院消化内科的医生们与读者分享一例关于行DBE后出现重症胰腺炎并发症的病例讨论。
患者,男性,34岁,因“间断便血”分别于2005年及2007年两次住院治疗。2005年患者住院后,医生予以对症治疗,并行胃镜及肠镜﹑全消化道造影等检查,未见明显异常。2007年11月13日,患者再次因“大量暗红色血便3天”就诊,无恶心、呕吐,伴头晕,无腹痛,排多次暗红色稀水样便,收入院。
行DBE之前
入院查体
血压 115/75 mmHg,体温 36.5℃,心率90 次/分。意识清楚,一般情况尚可,心、肺常规检查未见异常,腹软、全腹无压痛,肝脾肋下未及,肠鸣音活跃。
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实验室检查
血红蛋白(Hb) 7.0 g/dl,血沉(ESR)15 mm/h,便常规示棕稀便,便潜血阳性,生化检查正常。
入院当天,行急诊肠镜检查,结果提示结肠内较多暗红色液体,未见明显出血灶。入院第3天复查肠镜未见异常。第4天行腹腔CT亦未见异常(见图1、2)。
入院第10天行胶囊内镜,结果提示空肠及回肠黏膜表面可见咖啡样物附着,未见明显出血灶。入院第15天,在静脉麻醉的条件下,行双气囊小肠镜检查。
DBE检查过程
将DBE经口顺行进入,2小时到达近空肠末段,用美蓝行黏膜标记,再经肛门进镜1小时达美蓝染色区。小肠镜下可见:空肠及回肠黏膜有散在点片状糜烂灶,升结肠见黏膜下血管扩张(见图3、4)。根据镜下表现,诊断为小肠黏膜糜烂并出血。
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行DBE之后
患者于DBE检查当天晚上出现腹痛、腹胀。查体提示,腹软,全腹压痛,无肌紧张及反跳痛。行立位腹平片未见明显异常。
第2天
患者的上述症状加重,体温为38℃。腹部CT检查示,胰尾部肿胀,周围渗出性改变,考虑胰尾部坏死;盆腔少量积液(见图5、6)。立位腹平片及CT片均未见肠穿孔征象。实验室检查示:血淀粉酶 336 U/L(正常值37~152 U/L)、白蛋白 31.2 g/L、血钙 1.97 mmol/L,尿素氮(BUN)、甘油三酯(TG)及乳酸脱氢酶(LDH)正常,外周血白细胞 21.33×109/L、中性粒细胞比例 92%,C反应蛋白 (CRP)13.4 mg/dl。
第4天
复查示血淀粉酶 464 U/L、白蛋白 24.1 g/L、血钙 1.71 mmol/L。超声引导下穿刺抽出暗红色液体70 ml,腹水常规检查示,细胞总数24250/cm3、白细胞数15760/cm3,多核细胞比例 95%,腹水淀粉酶2920 U/L。
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根据上述症状、体征及多项检查结果,坏死性胰腺炎诊断成立,经积极对症治疗后,患者症状、体征好转出院。
讨论
DBE的应用已得到临床医师的认可,为小肠疾病的诊断提供了新的有效方法。DBE检查在临床应用时间尚短,目前国外文献资料显示,行DBE检查的并发症发生率为0.8%~1.2%,较行结肠镜检查的并发症发生率(0.02%~2.4%)低,其中急性胰腺炎的发生率为0.3%~1.0%。在国内,至今尚未见DBE检查后并发重症胰腺炎的报告。
DBE检查后发生急性胰腺炎的机制尚不清楚,经对此病例的分析并参考文献报告,我们认为DBE检查并发胰腺炎可能与以下因素有关:① 在将DBE在经口进入的操作过程中因反复推拉内镜及外套管,引起十二指肠内压力升高,致使胆汁及十二指肠液反流而引起胰腺炎;② 因操作过程中外套管反复牵拉,对十二指肠乳头造成损伤,使得胰液排泌障碍而加大了胰腺炎的发生几率;③ 经口进镜操作时间过长,亦为诱发因素;④ 由于胰尾的血液只由肠系膜上动脉供给,在操作过程中肠管套拉在外套管上,使肠系膜血管扭曲引起所供脏器的缺血改变,故以胰腺体尾部缺血改变为主。
DBE检查虽有一些并发症,但仍不失为一种安全性良好的小肠疾病诊断方法,2007年欧洲消化疾病周会议曾提出DBE后2小时血清CRP水平升高超过15 mg/dl,与双气囊小肠镜后急性胰腺炎的发生有关。因此在操作开始时、结束时及结束后2小时对血清CRP的监测有助于预测DBE后急性胰腺炎的发生。
图1、2 行DBE之前腹腔CT所示
图3、4 DBE检查过程中镜下所示,分别为空肠和回肠部位。
图5、6 行DEE之后腹腔CT所示,圈中为胰尾部水肿, 百拇医药