胃MALT淋巴瘤研究进展
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◆ 胃MALT 淋巴瘤与Hp 感染密切相关
◆ 根除Hp之后,80%的早期胃MALT 淋巴瘤消退
◆ 根据具体情况,除了Hp根除治疗,还可选择手术、化疗、放疗或上述几种方法的综合治疗
胃黏膜相关样淋巴组织(MALT)淋巴瘤是胃黏膜淋巴滤泡边缘带B淋巴细胞发生的肿瘤。肿瘤发生在幽门螺杆菌(Hp)持续感染所引起的炎症性淋巴组织增生的背景下,70%~90%的胃MALT 淋巴瘤合并有Hp感染。
好发部位及组织学表现
好发于幽门前区,缺乏特异性的胃黏膜改变
胃MALT 淋巴瘤好发于幽门前区、胃体小弯及后壁,并可多部位发生。其大体形态表现为黏膜糜烂、皱襞粗大、溃疡及瘢痕形成,但这些特点并不是胃MALT 淋巴瘤特有。
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MALT 淋巴瘤的组织学表现为:① 瘤细胞类似淋巴滤泡中心细胞,称为中心细胞样细胞,主要分布于黏膜层,在淋巴滤泡的边缘区弥漫增殖;② 瘤细胞可侵入腺体上皮之间,破坏腺体,形成淋巴上皮病变;③ 背景淋巴细胞有浆细胞分化;④ 有反应性滤泡残存; ⑤ 瘤细胞向生发中心浸润,破坏滤泡中心的滤泡树突网状结构。
生长方式及扩散
呈浸润性生长,并在胃内广泛扩散
胃MALT淋巴瘤早期多局限于黏膜层内,随着病程的进展,瘤细胞向浅肌层、深肌层甚至浆膜层侵犯。晚期,瘤细胞可侵犯出胃壁,扩散到局部淋巴结及远隔部位。
胃大部切除术后,虽经组织学检查确认无瘤组织残留,但残胃仍可再发MALT淋巴瘤。在胃MALT淋巴瘤切除标本中,大体形态完全正常的区域亦可见到无数小的肿瘤灶。这表明,胃MALT淋巴瘤在胃内扩散非常广泛,部分胃切除疗法对它并不适合。胃MALT淋巴瘤亦可扩散到局部淋巴结、脾脏边缘带及骨髓等部位,它的这种选择性扩散的特点反应了MALT淋巴瘤“归巢”的特性。
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临床特征
起病隐匿,早期症状常不典型
胃MALT 淋巴瘤早期主要表现为非特异性消化不良的症状,如胃部不适、恶心、呕吐等,进展期可出现厌食、上腹痛、消瘦、消化道出血及贫血,可触及上腹部包块。患者偶尔也会以胃出血或穿孔为首发症状。与胃癌相比,胃MALT 淋巴瘤出现梗阻或贫血的情况相对少见。
胃MALT淋巴瘤向内可侵及黏膜层,向外可达肌层甚至浆膜层,以多局灶性、多形性及弥漫性病变为特征。病变广泛浸润时可形成“皮革胃”样改变,内镜下难以和胃癌相鉴别。
根据博尔曼(Borrmann)分类法,胃MALT淋巴瘤大致可分为4型。
溃疡型 多发浅表性溃疡,多呈不连续性,溃疡边缘明显增厚,也可为单个巨大溃疡,表面常覆盖较多坏死组织(图1)。
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肿块型 黏膜下肿块,呈结节状或扁平状,向胃腔突出,表面可形成糜烂或浅表溃疡(图2)。
结节型 多发或弥漫性结节样隆起,结节间黏膜形成粗大皱襞,表面可有糜烂或溃疡形成(图3)。
浸润型 胃壁呈局限性或弥漫性增厚,弥漫浸润呈“皮革胃”样改变(图4)。
诊断
以内镜检查及活检病理为主,注意区分原发与继发
胃MALT淋巴瘤的诊断主要依靠内镜检查和活检病理。当组织学检查难以确定时,还可借助淋巴细胞标志物及上皮性肿瘤标志物的免疫组化染色。在诊断原发性胃淋巴瘤时,一定要排除继发性淋巴瘤,通常采用以下5个标准:① 无浅表淋巴结肿大;② 胸片中无纵隔淋巴结肿大;③ 肝脾正常;④ 白细胞总数及分类正常;⑤ 手术时,除胃肠道受累部位和区域淋巴结外,无其他肉眼所见侵犯。
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治疗
具体情况具体分析,各种治疗方法综合运用
长期以来,胃淋巴瘤的治疗都是以手术为首选,但近年来非手术治疗有增加的趋势,主要是采用抗生素治疗早期MALT 淋巴瘤,采用化疗或者化疗结合放疗来保留胃,以避免手术切除后患者生活质量的降低。具体到每例患者,首选抗生素还是手术,主要取决于其组织学恶性程度、浸润深度及淋巴结转移等情况。
抗生素治疗
从临床经过来看,胃MALT 淋巴瘤在短时间内快速进展的可能性很小,其淋巴结转移率低,肿瘤仅限于黏膜或黏膜下层,所以首选根除细菌治疗是可行的。考虑到大多数胃MALT 淋巴瘤与Hp感染有关,Hp根除应为首选方案。欧美学者报告,Hp根除治疗后,MALT 淋巴瘤的完全消退率达77%。日本学者报告,经Hp根除治疗,MALT 淋巴瘤的完全和部分消退率合计达83%,但疗效能否持久目前尚无结论。
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抗生素治疗后,淋巴瘤的消退程度和细菌量有一定关系,肿瘤完全消退的患者一般细菌量较多,如患者对根除治疗无应答,则提示肿瘤已属晚期。根除后再感染Hp,可引起淋巴瘤的再发,所以抗生素治疗应选用根除率较高的方案。目前认为,不管是否检测到Hp,均可采用根除疗法,因为三联药物治疗只需一周,且活检标本未找到Hp,未必不存在感染。因而,定期随访、重复内镜检查及活检是必要的。
手术治疗
手术治疗的优点是治愈机会高,术后可以得到正确的病理学诊断和分期,有助于长期随访。目前,多采用根治性胃次全切除术,若已有淋巴结转移,应尽可能切除肿瘤病灶和受累淋巴结。对局限于胃的淋巴瘤或仅有胃内局部转移者,一直以手术治疗为主,5年生存率可达80%以上,预后较胃癌好。
化疗和放疗
对于不能手术切除的中晚期进展型病例,联合化疗是第一选择。对于术后诊断有淋巴结转移或有其他器官浸润者,可采取化疗或放疗。现已初步证实,在因种种原因不能手术的早期或中期患者中,实施化疗或化疗加放疗的效果与手术效果接近。
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图1 胃MALT淋巴瘤溃疡型
胃小弯侧可见1个巨大挖凿状溃疡,表面覆盖厚苔,周围黏膜隆起,伴水肿。
图2 胃MALT淋巴瘤肿块型
胃体及胃大弯部可见多个息肉样隆起,表面有糜烂及溃疡形成。
图3 胃MALT淋巴瘤结节型
胃大弯至胃底可见两条粗大皱襞,呈结节状隆起,表面粗糙、糜烂。
图4 胃MALT淋巴瘤浸润型
胃腔变形呈管状,胃壁黏膜僵硬,胃底、胃体及胃窦黏膜充血水肿,呈“皮革胃”样改变。
■ 点评
近年来,胃MALT淋巴瘤发病似有增加的趋势,人们对其认识虽然有所提高,但诊断还是存在一定困难。目前对胃MALT淋巴瘤治疗方式的选择、各种治疗方式如何组合应用、疗程多长、各种治疗方式的利弊等,都存在争议。本文作者对胃MALT淋巴瘤研究进展予以回顾,并提供相关内镜图片,对临床有一定的参考作用。
(解放军总医院 范开春), 百拇医药