功能性食管病(上)
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功能性食管病以食管慢性症状为临床表现,但缺乏组织学和生化异常的证据。在《功能性胃肠病——罗马Ⅲ诊断标准》一书中,功能性食管病主要分为:功能性烧心、疑似食管源性功能性胸痛、功能性吞咽困难、癔球症。北京协和医院孙晓红将分两期,对该章节的相关内容进行介绍。为便于读者深入了解,北京协和医院消化科张艳丽提供了1例功能性烧心患者的诊治过程,方秀才教授对该病例进行了点评。
功能性烧心
功能性烧心是指发作性胸骨后烧灼样不适或疼痛,但缺乏动力障碍性或组织结构性疾病的证据。随着一些新技术,如食管胆红素监测和腔内多导阻抗监测的推广,我们对酸反流事件的监测有所加强,对有食管症状患者的分类有所改进,所谓“功能性烧心”患者的比例也开始逐渐减小。
内脏高敏感性——功能性烧心的病理生理基础
有研究表明,功能性烧心患者对一种或几种腔内刺激,包括化学性和机械性刺激存在一定程度的高敏感性。很多生理因素可能影响食管对刺激的感觉阈值,同时心理因素也会影响功能性烧心患者对症状的感受。
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功能性烧心的诊断标准
在诊断前,患者的相关症状至少已出现6个月,且近3个月内符合以下全部诊断标准:
●胸骨后烧灼样不适或烧灼样疼痛;
●不具备胃食管反流导致该症状(烧心)的证据;
● 经组织病理学检查,排除食管动力障碍。
临床上该如何诊断
功能性烧心?
与胃食管反流病(GERD)的烧心症状类似,功能性烧心通常发生于白天,很难从“烧心谱”推断是GERD还是功能性烧心。对于烧心症状典型、伴反流症状、病程较短并且对抗酸药物或短程质子泵抑制剂(PPI)治疗有应答的患者,通常无需太多的诊断性检查即可排除功能性烧心。但当面对症状持续时间长、症状较重并且对药物治疗反应有限的患者时,则应作进一步评估。
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患者女性,46岁,以“烧心2年余”入院。约2年前患者无明显诱因出现烧心,症状与进餐无关,时有夜间烧心,影响睡眠,劳累、情绪紧张时症状加重。烧心严重时患者感胸骨后疼痛,不剧烈,活动后可自行缓解。她曾间断服用铝碳酸镁、硫糖铝等,效果不明显。胃镜检查提示,其食管无异常,有浅表性胃炎,幽门螺杆菌(Hp)阳性。患者接受抗Hp(奥美拉唑+阿莫西林+克拉霉素)治疗1周后症状无改善,继续应用奥美拉唑20 mg,2次/日,持续8周,烧心无明显减轻。
对于胃镜检查呈阴性或PPI治疗后症状改善不明显的患者,食管pH监测很有帮助。仔细分析得出症状指数(与酸反流相关的烧心症状发生次数占烧心发作总次数的比例),可能会增加该方法的诊断价值。关于GERD的排除标准是否要求PPI治疗试验阴性,目前尚存在争议。最初的PPI试验是指在短时间内给予大剂量PPI,观察症状改善的情况,如症状改善50%~75%视为阳性,提示GERD,但PPI治疗试验阳性并不是诊断GERD的特异性方法。最后,医师还应考虑排除其他食管源性(如贲门失弛缓症)和非食管源性疾病(如冠心病)的存在。
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患者接受24小时食管pH监测,结果显示阴性,症状指数<50%。食管24小时胆红素同步监测为阴性。Zung氏量表(一种焦虑及抑郁的自评量表)评分显示,患者的抑郁和焦虑评分分别为65分和41分(正常值为≤50分)。36条目健康调查简明量表(SF-36量表)评估显示,患者的躯体和精神综合评分分别为32.8分和23.5分,提示其生活质量明显受影响。经患者同意后,进行食管滴酸试验(食管滴注0.1 mol/L盐酸,10 ml/min,持续10分钟),呈阳性反应,烧心时间200秒,症状强度15分,提示患者存在食管对酸的高敏感性(注:该试验为科研检查项目)。
方秀才教授点评:考虑到患者以烧心为主要临床表现,且症状较重,不伴其他反流症状,胃镜检查无食管炎,大剂量PPI治疗效果不满意,且食管pH和胆红素监测均未发现胃食管反流的证据,故而GERD诊断基本可以排除,患者存在明显的精神心理障碍,食管对酸高敏感,考虑诊断为功能性烧心。
功能性烧心的治疗
通常,抑酸治疗对功能性烧心的患者无明显效果,但有些患者可能对很小量的酸或pH>4的酸性液体敏感,在这种情况下,可考虑给予更强的抑酸治疗。新的检查技术有助于发现非酸性物反流在功能性烧心中的作用,据此可给予抗反流治疗。对可能存在内脏高敏感性和心理障碍的患者,可考虑应用小剂量的抗抑郁药治疗。
给予患者口服西酞普兰20 mg,1次/日,持续6周。用药后患者烧心症状明显减轻,夜间烧心消失。治疗后复测,抑郁和焦虑评分(Zung氏量表)分别为45分和36分,躯体和精神综合评分(SF-36量表)分别为37.3分和30.5分,提示患者生活质量改善。抗抑郁治疗对患者有效,也从另一方面验证了功能性烧心的诊断。, 百拇医药