ACE阿卡波糖心血管评估试验
大型临床研究——阿卡波糖心血管评估试验(ACE)中,研究者使用阿卡波糖干预心血管疾病合并糖耐量受损(IGT)的患者,观察其再发心血管事件的风险。该研究计划纳入7500例患者,平均随访4年。在其即将启动之际,3项强化降糖研究(ACCORD、ADVANCE、VADT研究)结果给临床工作者泼了一头冷水:强化血糖控制似乎并不能显著减少心血管事件。血糖控制与心血管疾病的关系越发扑朔迷离,ACCORD、ADVANCE、VADT研究给了我们什么样的启示,目前即将启动的或者正在进行的研究结果又将会如何?不同的学者从不同的角度给我们解读。
HbA1c是否足以反映血糖异常的所有危害?
北京大学人民医院 孙宁玲
80%的糖尿病患者死于心脑血管的大血管事件,因此糖尿病治疗的重要目标之一是,延缓甚至逆转动脉粥样硬化进程,减少大血管终点事件的发生。以往判断糖尿病程度以及糖尿病并发症的临床研究均以糖化血红蛋白(HbA1c)作为评价血糖控制的指标,包括经典降糖研究(UKPDS及DCCT等)以及最近公布的ACCORD、ADVANCE和VADT研究都是如此。然而遗憾的是,这些以HbA1c指标判断的研究均未得出干预血糖可以控制心血管事件的理想结论。尤其是ACCORD研究,强化降糖组中患者HbA1c在4个月内降至6.0%以下,但死亡率居然高于常规治疗组。很明显,我们在关注HbA1c所反映的血糖危害之外,还忽略了一些其他因素,这些因素是什么呢?
, http://www.100md.com
重视低血糖掌控强化降糖的双面性
DCCT与UKPDS研究表明,无论1型还是2型糖尿病患者,强化降糖与严重低血糖发生的增加密切相关。在DCCT研究中,强化降糖组发生的严重低血糖是常规治疗组的3倍,其中相当部分患者表现为未察觉低血糖。在UKPDS研究中,10年后强化治疗组发生1次或1次以上严重低血糖的患者平均比例是2.3%,而常规治疗组仅为0.1%,在接受胰岛素治疗者中,任何一次低血糖事件的发生率是36.5%。因此,“强化降糖是以低血糖为代价的”。
德卢希(Dluhy)与麦克马洪(McMahon)教授在《新英格兰医学杂志》关于ACCORD与ADVANCE研究的述评中指出,ACCORD研究中强化降糖组患者的死亡增加可能部分是由于低血糖事件所致,因为在该研究中胰岛素与磺脲类的联合用药是常规用药方案,已知这两种药物均可增加低血糖危险。负责多因素干预2型糖尿病(STENO-2)研究的彼泽森(Pedersen) 教授也认为,ACCORD试验所示死亡率增加可能与降糖速度太快、幅度剧烈有关。而ACCORD研究者认为,死亡率增加与低血糖和所用降糖药物均无明显关系,但并未说明如何排除夜间未察觉低血糖所导致的猝死。实际上,ACCORD研究的强化降糖组在联合用药比例很高的情况下,随访时间较短,2个月才对患者做1次随访,并且在患者出现严重低血糖的情况下才为其调整用药。同样,ADVANCE研究中,强化降糖组轻度及严重低血糖发生率与对照组相比也有所增加。在VADT研究中,强化降糖组低血糖发生风险(21.1%)高于标准治疗组(9.7%)。两项研究均未能显示强化降糖治疗使患者有心血管受益。VADT的研究者直言,在VADT研究中低血糖是心血管事件的危险因素。这同样符合临床实践的经验。克赖尔(Cryer)教授指出,“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。因此,强化降糖就像一把双刃剑,医生在接受其降低血糖带来益处的同时,必须时刻防范低血糖的发生。
, 百拇医药
关注血糖波动病理性6.0%不等于生理性6.0%
ADVANCE研究强化降糖组HbA1c控制在6.5%,ACCORD研究控制到6.4%,但是,ADVANCE研究死亡率并未增加,而ACCORD却出现死亡增加。这提示,可能相近的HbA1c并不代表相近的并发症水平。通过降糖获得的病理性HbA1c水平6.0%也不等于健康人的生理性HbA1c水平6.0%。
近年来研究表明,2型糖尿病和动脉粥样硬化所致心血管疾病是具有共同发病基础而又平行发展的两种疾病,氧化应激/炎症是其“共同土壤”,而餐后血糖和血脂[游离脂肪酸和(或)甘油三酯]波动是导致氧化应激的重要因素。多项研究提示,血糖波动可能有独立于平均血糖水平之外的血管损伤作用。
正如尼森(Nissen)等多位学者指出的,在糖尿病治疗中我们不应只关注HbA1c的数值,而更应关注达到这一目标所采取的治疗策略,以及隐藏在HbA1c背后的低血糖和血糖波动。当然血糖波动的评价是非常昂贵的,在大规模临床研究中非常难以实现,但至少可以通过更加频繁的血糖监测和随访,以及更加安全的血糖控制策略来弥补。即将进行的ACE研究与当前已公布的3项研究相比,其优势在于采用不引起低血糖的阿卡波糖单药控制血糖。该研究能否得出阳性结果,是否反映低血糖与心血管事件之间同样存在密切关系,我们拭目以待。, http://www.100md.com
HbA1c是否足以反映血糖异常的所有危害?
北京大学人民医院 孙宁玲
80%的糖尿病患者死于心脑血管的大血管事件,因此糖尿病治疗的重要目标之一是,延缓甚至逆转动脉粥样硬化进程,减少大血管终点事件的发生。以往判断糖尿病程度以及糖尿病并发症的临床研究均以糖化血红蛋白(HbA1c)作为评价血糖控制的指标,包括经典降糖研究(UKPDS及DCCT等)以及最近公布的ACCORD、ADVANCE和VADT研究都是如此。然而遗憾的是,这些以HbA1c指标判断的研究均未得出干预血糖可以控制心血管事件的理想结论。尤其是ACCORD研究,强化降糖组中患者HbA1c在4个月内降至6.0%以下,但死亡率居然高于常规治疗组。很明显,我们在关注HbA1c所反映的血糖危害之外,还忽略了一些其他因素,这些因素是什么呢?
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重视低血糖掌控强化降糖的双面性
DCCT与UKPDS研究表明,无论1型还是2型糖尿病患者,强化降糖与严重低血糖发生的增加密切相关。在DCCT研究中,强化降糖组发生的严重低血糖是常规治疗组的3倍,其中相当部分患者表现为未察觉低血糖。在UKPDS研究中,10年后强化治疗组发生1次或1次以上严重低血糖的患者平均比例是2.3%,而常规治疗组仅为0.1%,在接受胰岛素治疗者中,任何一次低血糖事件的发生率是36.5%。因此,“强化降糖是以低血糖为代价的”。
德卢希(Dluhy)与麦克马洪(McMahon)教授在《新英格兰医学杂志》关于ACCORD与ADVANCE研究的述评中指出,ACCORD研究中强化降糖组患者的死亡增加可能部分是由于低血糖事件所致,因为在该研究中胰岛素与磺脲类的联合用药是常规用药方案,已知这两种药物均可增加低血糖危险。负责多因素干预2型糖尿病(STENO-2)研究的彼泽森(Pedersen) 教授也认为,ACCORD试验所示死亡率增加可能与降糖速度太快、幅度剧烈有关。而ACCORD研究者认为,死亡率增加与低血糖和所用降糖药物均无明显关系,但并未说明如何排除夜间未察觉低血糖所导致的猝死。实际上,ACCORD研究的强化降糖组在联合用药比例很高的情况下,随访时间较短,2个月才对患者做1次随访,并且在患者出现严重低血糖的情况下才为其调整用药。同样,ADVANCE研究中,强化降糖组轻度及严重低血糖发生率与对照组相比也有所增加。在VADT研究中,强化降糖组低血糖发生风险(21.1%)高于标准治疗组(9.7%)。两项研究均未能显示强化降糖治疗使患者有心血管受益。VADT的研究者直言,在VADT研究中低血糖是心血管事件的危险因素。这同样符合临床实践的经验。克赖尔(Cryer)教授指出,“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处”。因此,强化降糖就像一把双刃剑,医生在接受其降低血糖带来益处的同时,必须时刻防范低血糖的发生。
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关注血糖波动病理性6.0%不等于生理性6.0%
ADVANCE研究强化降糖组HbA1c控制在6.5%,ACCORD研究控制到6.4%,但是,ADVANCE研究死亡率并未增加,而ACCORD却出现死亡增加。这提示,可能相近的HbA1c并不代表相近的并发症水平。通过降糖获得的病理性HbA1c水平6.0%也不等于健康人的生理性HbA1c水平6.0%。
近年来研究表明,2型糖尿病和动脉粥样硬化所致心血管疾病是具有共同发病基础而又平行发展的两种疾病,氧化应激/炎症是其“共同土壤”,而餐后血糖和血脂[游离脂肪酸和(或)甘油三酯]波动是导致氧化应激的重要因素。多项研究提示,血糖波动可能有独立于平均血糖水平之外的血管损伤作用。
正如尼森(Nissen)等多位学者指出的,在糖尿病治疗中我们不应只关注HbA1c的数值,而更应关注达到这一目标所采取的治疗策略,以及隐藏在HbA1c背后的低血糖和血糖波动。当然血糖波动的评价是非常昂贵的,在大规模临床研究中非常难以实现,但至少可以通过更加频繁的血糖监测和随访,以及更加安全的血糖控制策略来弥补。即将进行的ACE研究与当前已公布的3项研究相比,其优势在于采用不引起低血糖的阿卡波糖单药控制血糖。该研究能否得出阳性结果,是否反映低血糖与心血管事件之间同样存在密切关系,我们拭目以待。, http://www.100md.com