苏诚炼糖尿病心脏病心衰的诊治 .doc
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参见附件(48kb)。
糖尿病心脏病心衰的诊治
中国中医研究院 苏诚炼 主任医师
二十一世纪是全球性科学技术和经济发展辉煌时代，人们生活模式发生改变、人寿延长、糖尿病(DM)发病率迅速增长。目前全球患人数1.94亿、预计2025年将达3.33亿)。我国发病率约4%，发病人数5千万，其中95%是2型糖尿病。此外IGT人群全球3.14亿，预计2025年将高达4.72亿，其中2/3要发展为2型糖尿病。 一.糖尿病心脏病病因、生理病理特点
(一)糖尿病冠心病
生理病理特点：糖尿病冠状动脉狭窄程度严重、冠状动脉闭塞面积大。非糖尿病患者冠状动脉粥样硬化 呈斑块或条束状、血管狭窄程度较轻、冠状动脉闭塞较局限。糖尿病冠心病临床特点: 47%心电图示ST-T波改变而患者缺乏典型心绞痛。25%心肌梗塞者无明显冠心病史。
(二)糖尿病心肌病生理病理特点
心肌内微血管内皮细胞增生、基底膜增厚、微血管瘤形成、弥漫性间质纤维化、间质PAS染色阳性、心肌灶性坏死、室壁肥厚,心脏普遍增大。 糖尿病心肌病临床特点:早期症状不显, 劳累后胸闷憋气。中期出现疲劳乏力，胸闷气短,心悸怔忡等症，75%的患者有左室功能不全。后期左心衰加剧,30%伴右心衰和体循环瘀血，心脏扩大。1/3患者死于充血性心力衰竭,心源性休克,严重心律失常等。
(三)糖尿病心脏神经病变临床特点
心动过速，休息时心率>90次/min、体位性低血压、无痛性心肌梗塞、24-42%患者因心力衰竭、心源性休克死亡、严重植物神经病变可发生心脏骤停。
二.糖尿病心脏病易发及相关因素
(一)易发因素
高血糖、高血脂、高血压、胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、血液动力学改变、血管内皮损伤、凝血因子升高而使血液呈现高凝，高聚，高粘状态，血瘀倾向、此外，尚有社会心理等因素。
(二)餐后高血糖、IGT与心血管病
UKPDS证实：长期有效控制餐后高血糖，显著降低糖尿病并发症，特别是心血管疾病的危险。流行病学及机理学研究表明，餐后高血糖将导致心血管病变的发生。纠正餐后高血糖将是预防及治疗糖尿病引起心血管病变策略的重要部分。
餐后血糖11.1 mmol/L为微血管病变发生危险性增加的临界值、餐后血糖7.8-11.1 mmol/L (IGT)已经存在大血管病变、餐后血糖程度与大血管病变危险性呈正相关、餐后血糖≥ 11.1 mmol/L为诊断糖尿病敏感性最高,漏诊率最低。
IGT的转归：糖耐量低减(IGT)是糖耐量正常与2型糖尿病之间的中间状态。IGT有以下三种转归:三分之二的人群要转化为2型糖尿病，可直接进展到心血管并发症。也可以恢复到正常糖耐量。欧洲流行病调查资料表明：6500万(1/7)成年IGT人群中发生心血管疾病的危险性比糖耐量正常者高50%。干预IGT是阻止2型糖尿病及心血管疾病发生重要措施。
(三)胰岛素抵抗与与心血管病
胰岛素抵抗是机体对胰岛素敏感性降低。胰岛素抵抗是引起胰岛β细胞过度疲劳而转化2TDM的始动因素、是2型糖尿病发生的决定因素、为导致各种血管并发症的病理基础。
三.中医学对糖尿病心脏病的认识
糖尿病心脏病的临床表现，相当于中医学的"心悸"、"怔忡"、"胸痹","惊悸"、"胸痛"、"心痛"、"厥心痛"、"真心痛" 等证范畴。
心主血脉,心阳鼓动血在脉管中周流不息。当心阳不振、阳微阴弦、或心气不足、或浊阴弥漫胸中,心脉痹阻,瘀血凝滞而发为心病。
糖尿病心脏病病因病机：
(一)阴虚燥热
素体阴虚,心肺不足、或内伤七情,久郁化火,耗伤心肺阴津。
(二)痰浊闭阻
肺、脾、肾、三焦功能失调，肺失治节,脾不健运、肾阳虚无以蒸腾、三焦失于气化等病理状态下,水谷精微不能生化输布聚集酿痰，阻于心脉。
(三)瘀血阻滞
心主血、肝藏血、脾统血、三脏病变为瘀血形成的主要脏器。气滞、寒凝、阴虚、气虚是心脉瘀阻的主要因素。
四.糖尿病心力衰竭
(一)心力衰竭的病因
心力衰竭是由多种原因引起心脏功能减退、心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢所需要的一种病理状态。为各种心脏功能不全的共同表现、也是多数心脏病不可避免的结局。按临床症状、发病部位、发病特点，可分为：急性和慢性心衰、左心和右心衰竭。国内有关心衰尚无完整的资料。美国每年约有40万新病人发生心衰，主要为冠心病、高血压。一旦发生心衰，5年内死亡率高达50%。下列为致糖尿病心衰的主要因素：
1.心脏自主神经病变
糖尿病早期由于迷走神经受累，交感神经处于相对兴奋，表现为静息时心动过速。心率相对固定，不易被β受体阻滞剂所纠正、体位性低血压、严重者可发生晕厥、由于长期持续心动过速、心脏负荷加大，久之出现心功不全，心力衰竭。
2.心肌病
糖尿病特发性心肌病发病率不断增加。早期无明显临床症状，后期出现严重充血性心力衰竭、表现左心室肥大，是导致心肌缺血、心律失常、左心功能不全的独立危险因素。
3.冠心病心肌梗塞
糖尿病由于心脏痛觉神经功能减退，发生心梗时多呈无痛性、梗塞面积大、易并发左心功能不全，预后差。梗塞后第一年死亡率高达25%。
4.高血压
是一种以体循环动脉压升高为主的综合征、本身既是疾病又是糖尿病并发冠心病的病理基础。高血压时，血管平滑肌细胞增生，并向内膜下迁移、产生胶原纤维致使血管壁变厚，变窄、血管弹性降低，外周压力增大而导致高血压。高血压是心脏病首要危险因素、美国资料提示为糖尿病死因中占第一位。血压持续高水平，增加心脏负荷而导致左心功能不全。
(二)糖尿病心脏心病力衰竭的临床表现
1.急性左心衰竭
多为突发性左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉压力急剧升高所致。多见于糖尿病心动过速、或高血压、或急性心肌梗塞并发左心衰竭。
临床表现：突然气急，端坐呼吸，面色苍白，口唇青紫，严重者口吐粉红色泡沫痰；心率、脉率增快；血压开始升高，以后降至正常或低于正常。两肺可闻及水泡音或哮鸣音。心尖部可闻及奔马律。
2.慢性心功能不全
慢性心功能不全，主要表现为充血性心力衰竭；见于糖尿病心肌病、冠心病、高血压心脏病。由于心肌病变或心室长期压力或容量负荷过重所致、多继发于左心衰竭而致右心衰和全心衰。右心室排血量减少，肺部压力降低，呼吸困难有所缓解。
临床表现：为慢性脏器淤血而表现食欲不振，恶心呕吐，肝脏肿大，下肢凹陷性水肿。心脏增大、颈静脉充盈等症状和体征。
(三)糖尿病心衰的治疗
1.非药物治疗
调整生活方式，长期控制饮食，限制总热量和钠盐的摄入、坚持适当的运动，防止肥胖，维持标准体重。严禁吸烟，饮酒、注意个人卫生和自我情志调节是糖尿病患者预防心脏病发生的基本措施.
2.中医辨证论治
心力衰竭隶属于中医"心悸""怔忡""水肿""喘咳""痰饮""胸痹""血瘀"等范畴。对心衰尚无统一分型 ......
糖尿病心脏病心衰的诊治
中国中医研究院 苏诚炼 主任医师
二十一世纪是全球性科学技术和经济发展辉煌时代，人们生活模式发生改变、人寿延长、糖尿病(DM)发病率迅速增长。目前全球患人数1.94亿、预计2025年将达3.33亿)。我国发病率约4%，发病人数5千万，其中95%是2型糖尿病。此外IGT人群全球3.14亿，预计2025年将高达4.72亿，其中2/3要发展为2型糖尿病。 一.糖尿病心脏病病因、生理病理特点
(一)糖尿病冠心病
生理病理特点：糖尿病冠状动脉狭窄程度严重、冠状动脉闭塞面积大。非糖尿病患者冠状动脉粥样硬化 呈斑块或条束状、血管狭窄程度较轻、冠状动脉闭塞较局限。糖尿病冠心病临床特点: 47%心电图示ST-T波改变而患者缺乏典型心绞痛。25%心肌梗塞者无明显冠心病史。
(二)糖尿病心肌病生理病理特点
心肌内微血管内皮细胞增生、基底膜增厚、微血管瘤形成、弥漫性间质纤维化、间质PAS染色阳性、心肌灶性坏死、室壁肥厚,心脏普遍增大。 糖尿病心肌病临床特点:早期症状不显, 劳累后胸闷憋气。中期出现疲劳乏力，胸闷气短,心悸怔忡等症，75%的患者有左室功能不全。后期左心衰加剧,30%伴右心衰和体循环瘀血，心脏扩大。1/3患者死于充血性心力衰竭,心源性休克,严重心律失常等。
(三)糖尿病心脏神经病变临床特点
心动过速，休息时心率>90次/min、体位性低血压、无痛性心肌梗塞、24-42%患者因心力衰竭、心源性休克死亡、严重植物神经病变可发生心脏骤停。
二.糖尿病心脏病易发及相关因素
(一)易发因素
高血糖、高血脂、高血压、胰岛素抵抗、微量白蛋白尿、血液动力学改变、血管内皮损伤、凝血因子升高而使血液呈现高凝，高聚，高粘状态，血瘀倾向、此外，尚有社会心理等因素。
(二)餐后高血糖、IGT与心血管病
UKPDS证实：长期有效控制餐后高血糖，显著降低糖尿病并发症，特别是心血管疾病的危险。流行病学及机理学研究表明，餐后高血糖将导致心血管病变的发生。纠正餐后高血糖将是预防及治疗糖尿病引起心血管病变策略的重要部分。
餐后血糖11.1 mmol/L为微血管病变发生危险性增加的临界值、餐后血糖7.8-11.1 mmol/L (IGT)已经存在大血管病变、餐后血糖程度与大血管病变危险性呈正相关、餐后血糖≥ 11.1 mmol/L为诊断糖尿病敏感性最高,漏诊率最低。
IGT的转归：糖耐量低减(IGT)是糖耐量正常与2型糖尿病之间的中间状态。IGT有以下三种转归:三分之二的人群要转化为2型糖尿病，可直接进展到心血管并发症。也可以恢复到正常糖耐量。欧洲流行病调查资料表明：6500万(1/7)成年IGT人群中发生心血管疾病的危险性比糖耐量正常者高50%。干预IGT是阻止2型糖尿病及心血管疾病发生重要措施。
(三)胰岛素抵抗与与心血管病
胰岛素抵抗是机体对胰岛素敏感性降低。胰岛素抵抗是引起胰岛β细胞过度疲劳而转化2TDM的始动因素、是2型糖尿病发生的决定因素、为导致各种血管并发症的病理基础。
三.中医学对糖尿病心脏病的认识
糖尿病心脏病的临床表现，相当于中医学的"心悸"、"怔忡"、"胸痹","惊悸"、"胸痛"、"心痛"、"厥心痛"、"真心痛" 等证范畴。
心主血脉,心阳鼓动血在脉管中周流不息。当心阳不振、阳微阴弦、或心气不足、或浊阴弥漫胸中,心脉痹阻,瘀血凝滞而发为心病。
糖尿病心脏病病因病机：
(一)阴虚燥热
素体阴虚,心肺不足、或内伤七情,久郁化火,耗伤心肺阴津。
(二)痰浊闭阻
肺、脾、肾、三焦功能失调，肺失治节,脾不健运、肾阳虚无以蒸腾、三焦失于气化等病理状态下,水谷精微不能生化输布聚集酿痰，阻于心脉。
(三)瘀血阻滞
心主血、肝藏血、脾统血、三脏病变为瘀血形成的主要脏器。气滞、寒凝、阴虚、气虚是心脉瘀阻的主要因素。
四.糖尿病心力衰竭
(一)心力衰竭的病因
心力衰竭是由多种原因引起心脏功能减退、心脏不能泵出足够的血液以满足组织代谢所需要的一种病理状态。为各种心脏功能不全的共同表现、也是多数心脏病不可避免的结局。按临床症状、发病部位、发病特点，可分为：急性和慢性心衰、左心和右心衰竭。国内有关心衰尚无完整的资料。美国每年约有40万新病人发生心衰，主要为冠心病、高血压。一旦发生心衰，5年内死亡率高达50%。下列为致糖尿病心衰的主要因素：
1.心脏自主神经病变
糖尿病早期由于迷走神经受累，交感神经处于相对兴奋，表现为静息时心动过速。心率相对固定，不易被β受体阻滞剂所纠正、体位性低血压、严重者可发生晕厥、由于长期持续心动过速、心脏负荷加大，久之出现心功不全，心力衰竭。
2.心肌病
糖尿病特发性心肌病发病率不断增加。早期无明显临床症状，后期出现严重充血性心力衰竭、表现左心室肥大，是导致心肌缺血、心律失常、左心功能不全的独立危险因素。
3.冠心病心肌梗塞
糖尿病由于心脏痛觉神经功能减退，发生心梗时多呈无痛性、梗塞面积大、易并发左心功能不全，预后差。梗塞后第一年死亡率高达25%。
4.高血压
是一种以体循环动脉压升高为主的综合征、本身既是疾病又是糖尿病并发冠心病的病理基础。高血压时，血管平滑肌细胞增生，并向内膜下迁移、产生胶原纤维致使血管壁变厚，变窄、血管弹性降低，外周压力增大而导致高血压。高血压是心脏病首要危险因素、美国资料提示为糖尿病死因中占第一位。血压持续高水平，增加心脏负荷而导致左心功能不全。
(二)糖尿病心脏心病力衰竭的临床表现
1.急性左心衰竭
多为突发性左心室排血不足或左心房排血受阻引起肺静脉压力急剧升高所致。多见于糖尿病心动过速、或高血压、或急性心肌梗塞并发左心衰竭。
临床表现：突然气急，端坐呼吸，面色苍白，口唇青紫，严重者口吐粉红色泡沫痰；心率、脉率增快；血压开始升高，以后降至正常或低于正常。两肺可闻及水泡音或哮鸣音。心尖部可闻及奔马律。
2.慢性心功能不全
慢性心功能不全，主要表现为充血性心力衰竭；见于糖尿病心肌病、冠心病、高血压心脏病。由于心肌病变或心室长期压力或容量负荷过重所致、多继发于左心衰竭而致右心衰和全心衰。右心室排血量减少，肺部压力降低，呼吸困难有所缓解。
临床表现：为慢性脏器淤血而表现食欲不振，恶心呕吐，肝脏肿大，下肢凹陷性水肿。心脏增大、颈静脉充盈等症状和体征。
(三)糖尿病心衰的治疗
1.非药物治疗
调整生活方式，长期控制饮食，限制总热量和钠盐的摄入、坚持适当的运动，防止肥胖，维持标准体重。严禁吸烟，饮酒、注意个人卫生和自我情志调节是糖尿病患者预防心脏病发生的基本措施.
2.中医辨证论治
心力衰竭隶属于中医"心悸""怔忡""水肿""喘咳""痰饮""胸痹""血瘀"等范畴。对心衰尚无统一分型 ......
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