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编号:11665420
急性脑卒中的颅内压和血压的管理.ppt
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    第四军医大学西京医院神经内科

    黄 远 桂

    前 言

    * 脑卒中是人群致死的三大主因之一

    * 急性脑卒中后的颅内压与血压的管理是治疗中十分重要的环节,但目前还缺乏规范

    急性脑卒中的颅内压的管理

    消除水肿、清除血肿、疏通积水

    * 颅内压增高和脑疝形成是急性卒中致残致死的重要因素之一

    * 脑水肿、出血占位及继发性脑积水是颅压增高的三大要素

    * 消除脑水肿、清除血肿及疏通脑积水是降低致残致死的主要手段

    急性脑卒中早期脱水治疗

    * 脑水肿是急性出血性卒中和大面积脑梗死中常见的病理变化

    * 脑水肿处理不当症状恶化妨碍康复,严重者可导致脑疝形成,危及生命

    重 点 内 容

    * 什么情况下需要脱水治疗

    * 脱水治疗时机、疗程

    * 脱水治疗的药物选择

    * 脱水治疗的不良反应

    急性脑卒中早期脱水治疗目标

    * 早期脱水治疗是治疗脑水肿的主要手段

    * 治疗脑水肿的目标

    > 降低颅内压

    > 维持足够的脑灌注,避免缺血恶化

    > 预防继发于脑疝形成的脑损伤

    急性脑卒中早期脱水治疗现状

    * 目前主要应用甘露醇脱水

    * 主要用于大面积脑梗死及脑出血者

    * 主要存在问题

    > 适应证掌握不严, 如小量出血、腔隙性梗死的患者滥用脱水治疗

    > 脱水治疗的时机与疗程应用不当

    > 用法不当(剂量、间隔时间、速度等)

    > 对脱水剂的不良反应重视不够

    卒中早期脱水治疗方法(一)

    * 大面积脑梗死或脑出血一般在24~48h后出现脑水肿,3~7d达高峰,完全消褪要20d

    * 有些人认为早期甘露醇脱水会使血肿加大,国人小样本研究未发现甘露醇脱水会使血肿扩大

    * 脱水治疗维持多长时间

    按美国卒中学会"指南"不超过3~5d,短期用

    * 个体化治疗

    卒中早期脱水治疗方法(二)

    * 甘露醇是目前脱水治疗最重要且应用最广泛的药物

    * 甘露醇的用量

    > 0.25~0.5g/kg,<2g/kg·d

    > 成人每日<1000ml(20%)(我国药典)

    * 甘露醇应用次数与持续时间

    > 一般不超过5d

    > 每4~6h一次

    * 使用方法:每次50~100g,滴速10ml/min,日量100~200g

    卒中早期脱水治疗方法(三)

    * 甘露醇的不良反应

    反跳,容量负荷,肾功损害,水电解质平衡改变,高渗昏迷等

    * 结论:恰当时机、适当剂量、短期个体化治疗

    卒中早期脱水治疗方法(四)

    * 甘油制剂(甘油果糖、甘油氯化钠)

    > 既往认为有一定脱水作用,脱水作用温和,无反跳, 但脱水力弱

    > 不良反应:溶血、急性肾衰、血糖升高

    * 激素:一般不用,可加重感染及糖尿病

    抢救生命时可短期应用

    * 速尿:利尿脱水,提高血浆渗透压,减轻脑水肿和降低颅内压,可作为甘露醇脱水治疗的补充,或与其联合应用

    卒中早期脱水治疗方法(五)

    * 白蛋白:改变胶体渗透压来脱水,并可改善神经功能评分

    > 用量:中~大剂量(0.63~2.0g/kg·d),亦有小剂量(10g/d)者

    * 高张盐水(7.5%~10%)

    > 国外有用,国内几乎没人用

    > 不良反应:高钠血症、肺水肿、充血性心衰

    卒中早期脱水治疗方法(六)

    * 日输液总量=24 h尿量+ 蒸发失水量- 内生水量(≈ 24 h尿量+ 800 ml)

    * 发热、高室温时应据红细胞压积加以调整

    血肿清除与外科减压

    * 血肿清除

    > 超早期6~12h,最好24h后

    > 幕上出血>40ml,幕下>20ml

    > 内科治疗无效

    > 活动性出血,血管畸形、动脉瘤、出凝血机制障碍引起的出血、斑片状出血慎用或忌用

    > 方法:开颅、内镜、立体定向、钻颅

    * 外科减压及脑室引流

    * 清除血肿、消除水肿、外科减压与积水引流是解除继发性脑积水的根本方法

    降低脑代谢-亚低温治疗

    * 最常采用亚低温(34 ℃ )

    > 正常供氧时,体温降低1 ℃ ,中枢氧代谢降低5%。

    > 降低高能磷酸盐消耗及减少乳酸堆积

    * 亚低温保护血脑屏障,减轻脑水肿,预防过度灌注后损伤......,对脑缺血有保护作用

    * 降温方法:人工冬眠;物理降温(冰帽、冰毯、冰袋、4℃生理盐水灌胃或保留灌肠)

    消除脑水肿的其他措施

    * 治疗可以加重颅内压增高因素:低氧、高碳酸血症、高热

    * 床头抬高20o~30o

    * 颅内压升高者应尽量避免应用降血压药、血管扩张药, 以免引起脑低灌注

    * 限制入量及 忌用低渗液体

    急性脑卒中后血压的管理

    正常血压与高血压

    理想血压<120/80mmHg

    正常血压<130/85mmHg

    WHO: 高血压SBP≥140mmHg或 DBP≥90mmHg

    高血压Ⅰ级(轻度):140~159/90~99

    高血压Ⅱ级(中度):160~179/100~109

    高血压Ⅲ级(重度):≥180/110

    血压的调整

    * 发病48 h内的血压升高是一种应激反应,多不需处理;48h后的血压升高,多因颅压升高所致(代偿性)

    * 血压持续升高,易发生梗死后出血,或再出血,宜调整

    * 血压>185/110 mmHg,常规降压;过高时( >220/140 mmHg)可用硝普钠0.5μg/kg.min或拉贝洛尔1~2 μg/min

    * 血压<100/60 mmHg时需升压处理

    维持适当的脑灌注压

    * 脑灌注压(CPP)= 平均动脉压(mSAP)- 颅内静脉压(CVP)

    * CVP ≈颅内压(ICP)

    * CPP ≈ mSAP - ICP

    * 动脉血压较平时降低30%以上 ......

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