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    作者单位： !!"""! 沈阳， 中国医科大学附属第一医院感染性疾

    病科

    通信作者： 陈佰义， #$%&’： ()*+,%&-&./0!./1 (2$

    ·国内外学术动态·

    欧洲呼吸学会和欧洲临床微生物与感染病学会对

    成人下呼吸道感染诊治指南的修订

    张静萍3 陈佰义

    3 3 社区获得性下呼吸道感染 (45678) 主要包括社区获得

    性肺炎 (9:;) 及感染导致的慢性支气管炎 (以下简称慢支)

    和慢性阻塞性肺疾病(9<;=)的急性加重(:#9> 及

    :#9<;=) 等， 许多国家均制订了相关指南。指南的实施对

    降低住院率、 缩短住院时间等方面起到一定作用。但既往

    9:; 指南仍存在不足之处， 表现为临床证据不充分， 且仅限

    于 9:;， 较少提及:#9> 及:#9<;= 的诊治。欧洲呼吸学会

    (#5?) 、 欧洲临床微生物与感染病学会 (#?9@7=) 组织相关

    领域的专家回顾分析了近 A""" 篇文献， 共同修订了成人

    45678 诊治指南 (以下简称指南) [!， B]， 除 9:; 外， 还特别推

    荐 :#9> 及 :#9<;= 的诊治方案。以下简要介绍该指南的

    主要内容以飨读者。

    一、 社区获得性 45678 的诊断与鉴别诊断

    9:; 的诊断主要围绕以下问题： 如何诊断与鉴别诊断、如何治疗、 如何预防等。首先应判断是肺部感染还是其他非

    感染性疾病， 然后区分是其他 45678 还是肺炎， 再次是病毒

    性肺炎还是细菌性肺炎。指南强调， 必须鉴别易与 9:; 混

    淆的疾病， 包括支气管哮喘、 9<;=、 心力衰竭和肺栓塞等。

    在鉴别诊断中应注意： 对于有吞咽困难者如出现急性 45678

    症状首先应除外吸入性肺炎； 年龄 C .D 岁、 端坐呼吸、 心尖

    搏动移位和 (或) 有心肌梗死病史者高度提示左室功能不

    全； 肺栓塞患者有时仅表现为急性咳嗽， 很难与 45678 鉴别，但如果没有深静脉血栓形成或肺栓塞史、 近 A 周内制动、 咯

    血、 脉搏 C !"" 次E $&+、 恶性肿瘤， 则肺栓塞可能性不大； 如

    果出现气喘、 呼气延长、 有吸烟史及过敏症等四项中的两项

    及以上者， 须行肺功能检查以确定是否为慢性肺脏疾病。临

    床上几乎不可能区分气管炎与支气管炎， 两者常同时存在，急性气管支气管炎通常称为急性支气管炎。鉴别肺炎与支

    气管炎十分重要， 因为肺炎病情通常较重， 易出现并发症， 病

    程迁延， 胸部 F 线摄片是鉴别是否存在肺炎的金标准。但

    由于临床上社区获得性 45678 中仅 DG H !"G为 9:;， 故对

    每位出现 45678 症状的患者均行胸部 F 线摄片检查既不可

    行也会导致资源浪费， 指南提出， 仅对出现急性咳嗽及以下

    症状体征之一 (新出现肺部局灶性体征、 呼吸困难、 呼吸增

    快、 发热 C A I) 者应疑诊为肺炎， 并行胸部 F 线摄片检查。

    二、 住院标准与病情严重程度评估

    判断患者是否需要住院之前， 至少应用一种客观的评分

    系统对危险度进行估计， 肺炎严重指数评分 (;?7) 和 9J5>

    指数 (神志改变、 尿素氮、 呼吸频率、 血压) 均可。指南提出，9:; 的入院指征为： 患者 ;?7 评分为!或"级、 9J5> 指数!B。量化的指标客观且利于医生判断， 但在判断是否需要

    住院时， 也应考虑与肺炎严重程度不相关的社会因素。

    美国胸科学会 (:6?) B""! 版指南中[/]， 重症 9:; 的标

    准是符合以下B 条主要标准中的任何一条或 / 条次要标准

    中的B 条。主要标准： 需要机械通气、 有感染性休克。次要

    标准： (!) 收缩压"K" $$ LM (! $$ LM N "O !// P;%) ； (B) 肺

    部有多叶病变； (/) ;%
    究表明， 此标准同时具有较高的敏感性和特异性。指南对重

    症 9:; 并需入住 79J 的判定标准主要参考了 :6? B""! 版

    的指南， 提出以下A 项至少出现 B 项者提示为重症肺炎： 收

    缩压 R K" $$ LM、 严重呼吸衰竭 (;%
    线片提示B 个以上肺叶受累 (多肺叶受累) 以及需要机械通

    气或需要升压药 C A )。

    指南提及了慢支E 9<;= 病情严重程度的分级标准， 且

    进一步明确了 :#9>E :#9<;= 入院指征。慢支E 9<;= 病情

    严重程度根据第一秒钟用力呼气容积 (Q#S! ) 分为轻度

    (Q#S! 占预计值百分比!T"G) 、 中度 (Q#S! 占预计值百分

    比为D"G H T"G) 、 重度 (Q#S! 占预计值百分比为 /"G H

    D"G) 和极重度 (Q#S! 占预计值百分比 R /"G) 。:#9>E

    :#9<;= 入院指征主要包括： 具有高危合并症 (肺炎、 心律失

    常、 充血性心力衰竭、 糖尿病、 肾功能不全、 肝衰竭) 、 院外治

    疗无效、 呼吸困难加重、 低氧血症加重、 低碳酸血症加重、 神

    志改变、 患者无自理能力、 症状严重不能进食和睡眠、 诊断不

    确切以及无条件进行家庭护理者。

    三、 病原学检查

    初级保健医师一般无需为 45678 患者做病原学检查， 因

    为病原学检查的意义在于筛选出可能从抗感染治疗获益或

    应用窄谱抗菌药物以减少花费、 避免副作用的患者。但儿

    童、 有严重慢性合并症的老人应行病原学检查。

    住院 9:; 患者应根据病情的严重性行相关实验室和微

    生物学检查 (表!) ， 包括血细菌培养。必要时用侵入性手段

    取无菌标本， 包括对有明显胸腔积液者行诊断性胸腔穿刺

    术、 对肺部有局灶性浸润和非侵入性手段未能确诊的重患行

    经胸针吸术、 经纤维支气管镜保护性毛刷、 支气管肺泡灌洗。

    脓痰应行革兰染色， 标本应及时处理。脓痰细菌培养与革兰

    染色结果一致对鉴定细菌种属和药敏试验有意义。 严重

    · " / " ! · 中华内科杂志B"". 年!B 月第AD 卷第!B 期3 9)&+ U 7+V*W+ @*I， =*(*$,*W B"".，S2’ AD，X21 !B表!! 下呼吸道感染抗感染治疗方案

    治疗地点 感染类型 病情严重性 首选药物 备选药物

    社区 "#$%& 轻、 中、 重症 阿莫西林或四环素 阿莫西林’克拉维酸， 阿奇霉素

    左氧氟沙星’莫西沙星

    医院 ()*+ 轻症 阿莫西林或四环素 阿莫西林’克拉维酸， 阿奇霉素

    左氧氟沙星’莫西沙星

    医院 ()*+ 中 ,重症 阿莫西林’克拉维酸 左氧氟沙星’莫西沙星

    医院 ()*+ 中 ,重症， 有铜绿假单! 胞菌感染危险因素

    环丙沙星

    医院 (-* 非重症 青霉素 . 联用或不联用大环内酯类 左氧氟沙星’莫西沙星

    氨基青霉素联用或不联用大环内酯类

    阿莫西林’克拉维酸联用或不联用大环内酯类

    第二、 三代头孢菌素联用或不联用大环内酯类

    医院 (-* 重症 第三代头孢菌素 /大环内酯类 第三代头孢菌素 /左氧氟沙星、 莫西沙星

    医院 (-* 重症， 有铜绿假单胞! 菌感染危险因素

    抗假单胞菌头孢菌素 /环丙沙星 酰、 脲基青霉素’酶抑制剂 /环丙沙星或

    碳青霉烯类 /环丙沙星

    医院 支气管

    扩张症

    无铜绿假单胞菌 阿莫西林’克拉维酸! 感染危险因素 左氧氟沙星’莫西沙星

    有铜绿假单胞菌 环丙沙星! 感染危险因素

    表"! 下呼吸道感染常见病原体的诊断手段

    病原体 标本 快速试验 常规试验 评价

    肺炎链球菌 血液 血培养 阳性率01 , 231 (0 4 内采集标本)

    痰 革兰染色 培养 脓痰阳性率561 , 071

    8 971阳性菌有意义 ......