围术期心肌缺血的诊断和治疗.ppt
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围术期心肌缺血的诊断和治疗
马 虹
中国医科大学附属一院麻醉科
冠心病的概念
冠心病的临床表现
* 心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。
胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现为牙痛。
* 心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭(心力衰竭和心源性休克)
* 无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。
* 心脏性猝死
* 心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞
* 心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致(缺血性心肌病)或大面积心肌梗死之后。
心肌缺血的客观检查(临床、手术前)
* 心电图
* 水平型压低
* 类水平压低
* 下斜型压低
* 上斜型压低
* 动态心电图：S-T段、T波异常可逆性变动
一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常
* 负荷心电图：(平板运动、踏车、二阶梯)
* 阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常(如室速、窦性停搏、房室传导阻滞等)。运动中或停止运动15分钟出现有意义的S-TT改变并持续1分钟以上。
* 女性负荷心电图假阳性率较高
* 多巴酚丁胺超声负荷试验
* 潘生丁试验
* 放射性核素心肌灌注扫描(ECT)
* CT
* 选择性冠状动脉造影及血管内超声
冠状动脉造影照片
* 冠心病的易患因素
* 男性、40岁以上、女性更年期后、遗传
* 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症
* 少运动、肥胖
* 冠心病等危症
* 糖尿病
* 周围动脉硬化性疾病
急性冠脉综合征
* 特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛，急性S-T段抬高型心梗和急性非S-T段抬高型心梗、猝死。主要发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集，血栓形成。
麻醉和手术中心肌缺血的识别
* 部分病人的主述：如心绞痛
* 心脏监护上S-T T改变，新发生的左束支传导阻滞或其它严重的心律失常(室速、R on T室早、房室传导阻滞、窦性停搏)
* 能除外心血管系统以外原因休克
* 急性左心衰发生或原有心力衰竭症状加重
(气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿)
冠心病的临床常规治疗
* Aspirin
* β-Blocker
* 硝酸盐制剂
* 钙通道阻滞剂
* ACEI或ARB(转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂)
* 他汀类调脂药
* 低分子肝素或普通肝素
* 其它抗血小板药物：氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
冠心病的其它治疗
* 急性心肌梗死的静脉溶栓(6h以内)
* 经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)
* 冠状动脉旁路移植手术(CABG)
冠心病药物治疗
抗血小板制剂
* Aspirin：阿司匹林主要抑制环氧化酶，使其活性部位发生乙酰化，阻止血小板花生四烯酸(AA)转变为前列腺素G2(PGG2)、前列腺素H2(PGH2)及TXA2(血栓素A2)，这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。
Aspirin用法：75mg~325mg，Qd po
* 氯吡格雷：可抑制ADP介导的血小板激活。
用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd
* 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
硝酸盐制剂
* 三硝酸异山梨醇酯(NG)：代表药硝酸甘油
* 二硝酸异山梨醇酯(ISDN)：代表药异舒吉
* 5-单硝异山梨醇酯(ISMN)：鲁南欣康
硝酸盐制剂通常有以下5种途径给药
* 舌下含服(NG、ISDN)：无首过效应，作用快、急性期应作首选，作用时间短。
* 口腔喷雾(NG、ISDN)：同口含，由于吸收面积大，作用更快
* 口服(ISDN、ISMN、NG)
* 静脉(NG、ISDN)：无首过效应，血药浓度迅速上升，作用恒定，易于调节。
硝酸甘油 ：5~50μg/min
* 皮肤(NG、ISDN)：无首过代谢，持续时间长，有油膏、贴膜、喷雾剂。
钙通道阻滞药
* 硫氮唑酮口服：30mg Q6h
* 硫氮唑酮针剂(合心爽)：主要用于变异性心绞痛
ACEI or ARB
* 用于控制高血压、改善左室重构，减轻心脏负荷，治疗心功能不全
* 常用口服制剂：
β-受体阻滞剂
* 口服用药常用于劳累性心绞痛及急性或陈旧心肌梗死
倍他乐克 25~50mg Bid
康可： 2.5~5mg Qd
* 静脉用药：倍他乐克针剂 5mg/支
* 适应症：心率增快，血压偏高的心绞痛或急性心肌梗死
(心率>60次/分，血压>90/60mmHg)
* 用法：5mg +5mg+5mg，每3～5分钟间隔
他汀类调脂药
* 作用：调脂，稳定动脉粥样硬化斑块
* 均为口服制剂：舒降之，立普妥，普拉固，来适可等。
心肌缺血的术中和术后管理
* 改善CAD患者围术期预后有三项措施：
(1)术前识别需要行心肌血运重建术的高危患者；
(2)及时发现围术期心肌缺血，采取相应治疗措施；
(3)合理实施麻醉，预防性应用扩冠药降低心肌缺血发生率，减轻其严重性
心肌缺血和心梗的预后
* 统计学预测
影响预后的危险因素包括CAD、充血性心力衰竭、周围血管疾病、高龄、运动耐受功能受限、慢性肾功不全、高血压未经系统治疗、左室肥厚、应用地高辛等
失代偿性心脏疾病，如心律失常和充血性心力衰竭，预后不良。
* 术后动态预测
术后心肌缺血的诱因包括心动过速、贫血、低温、寒战、低氧血症、气管内吸痰、镇痛不良等。对非心脏手术而言，围术期心梗与心率增快、疼痛阈值增高相关 ......
围术期心肌缺血的诊断和治疗
马 虹
中国医科大学附属一院麻醉科
冠心病的概念
冠心病的临床表现
* 心绞痛：是冠心病中最常见的一种类型，是心肌短暂缺血引起的一种临床综合征，因为表现形式多种多样，所以常被误诊。
胸前区疼痛是最常见部位，撕裂痛、锐痛、憋闷、喘不过来气、大汗淋漓、心率加快，也有人疼痛在腹部，往往被误诊为胃肠疾病、结石、胆囊炎。也有部分人疼痛发生在颈部、背部、左臂、右臂、左肩、右肩、甚至脚趾、甚至有人表现为牙痛。
* 心肌梗死：冠状动脉硬化后易形成血栓，血栓堵塞冠状动脉，血流中断，心肌细胞发生坏死，如梗塞范围大，则可能发生泵衰竭(心力衰竭和心源性休克)
* 无痛性心肌缺血：也称隐性冠心病或无症状冠心病，这类患者自我感觉良好，临床上也无胸闷、心前区疼痛、心悸等症状。但客观检查上，如心电图等可提示明确的心肌缺血证据。他们当中的部分患者冠状动脉正在逐渐狭窄，甚至阻塞，心肌血流量不断减少，大部分患者预后常常十分凶险。
* 心脏性猝死
* 心律失常：多为室性心律失常或突然发生的左束支传导阻滞
* 心力衰竭：多为严重广泛的冠状动脉病变所致(缺血性心肌病)或大面积心肌梗死之后。
心肌缺血的客观检查(临床、手术前)
* 心电图
* 水平型压低
* 类水平压低
* 下斜型压低
* 上斜型压低
* 动态心电图：S-T段、T波异常可逆性变动
一过性左束支传导阻滞，严重室性心律失常
* 负荷心电图：(平板运动、踏车、二阶梯)
* 阳性标准：运动中出现典型心绞痛或严重心律失常(如室速、窦性停搏、房室传导阻滞等)。运动中或停止运动15分钟出现有意义的S-TT改变并持续1分钟以上。
* 女性负荷心电图假阳性率较高
* 多巴酚丁胺超声负荷试验
* 潘生丁试验
* 放射性核素心肌灌注扫描(ECT)
* CT
* 选择性冠状动脉造影及血管内超声
冠状动脉造影照片
* 冠心病的易患因素
* 男性、40岁以上、女性更年期后、遗传
* 高血压、高血脂、高血糖、吸烟、高尿酸血症
* 少运动、肥胖
* 冠心病等危症
* 糖尿病
* 周围动脉硬化性疾病
急性冠脉综合征
* 特指冠心病中急性发病的临床类型。包括不稳定型心绞痛，急性S-T段抬高型心梗和急性非S-T段抬高型心梗、猝死。主要发生机制是不稳定粥样硬化斑块破裂，继发血小板聚集，血栓形成。
麻醉和手术中心肌缺血的识别
* 部分病人的主述：如心绞痛
* 心脏监护上S-T T改变，新发生的左束支传导阻滞或其它严重的心律失常(室速、R on T室早、房室传导阻滞、窦性停搏)
* 能除外心血管系统以外原因休克
* 急性左心衰发生或原有心力衰竭症状加重
(气短、不能平卧、紫绀、肺湿性罗音、心率增快、奔马律、心律失常、咯粉红色泡沫样痰提示发生急性肺水肿)
冠心病的临床常规治疗
* Aspirin
* β-Blocker
* 硝酸盐制剂
* 钙通道阻滞剂
* ACEI或ARB(转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂)
* 他汀类调脂药
* 低分子肝素或普通肝素
* 其它抗血小板药物：氯吡格雷、血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
冠心病的其它治疗
* 急性心肌梗死的静脉溶栓(6h以内)
* 经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)
* 冠状动脉旁路移植手术(CABG)
冠心病药物治疗
抗血小板制剂
* Aspirin：阿司匹林主要抑制环氧化酶，使其活性部位发生乙酰化，阻止血小板花生四烯酸(AA)转变为前列腺素G2(PGG2)、前列腺素H2(PGH2)及TXA2(血栓素A2)，这种抑制作用是不可逆的，持续整个血小板生存期。
Aspirin用法：75mg~325mg，Qd po
* 氯吡格雷：可抑制ADP介导的血小板激活。
用法：300mg，首剂口服，以后75mg Qd
* 血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂
硝酸盐制剂
* 三硝酸异山梨醇酯(NG)：代表药硝酸甘油
* 二硝酸异山梨醇酯(ISDN)：代表药异舒吉
* 5-单硝异山梨醇酯(ISMN)：鲁南欣康
硝酸盐制剂通常有以下5种途径给药
* 舌下含服(NG、ISDN)：无首过效应，作用快、急性期应作首选，作用时间短。
* 口腔喷雾(NG、ISDN)：同口含，由于吸收面积大，作用更快
* 口服(ISDN、ISMN、NG)
* 静脉(NG、ISDN)：无首过效应，血药浓度迅速上升，作用恒定，易于调节。
硝酸甘油 ：5~50μg/min
* 皮肤(NG、ISDN)：无首过代谢，持续时间长，有油膏、贴膜、喷雾剂。
钙通道阻滞药
* 硫氮唑酮口服：30mg Q6h
* 硫氮唑酮针剂(合心爽)：主要用于变异性心绞痛
ACEI or ARB
* 用于控制高血压、改善左室重构，减轻心脏负荷，治疗心功能不全
* 常用口服制剂：
β-受体阻滞剂
* 口服用药常用于劳累性心绞痛及急性或陈旧心肌梗死
倍他乐克 25~50mg Bid
康可： 2.5~5mg Qd
* 静脉用药：倍他乐克针剂 5mg/支
* 适应症：心率增快，血压偏高的心绞痛或急性心肌梗死
(心率>60次/分，血压>90/60mmHg)
* 用法：5mg +5mg+5mg，每3～5分钟间隔
他汀类调脂药
* 作用：调脂，稳定动脉粥样硬化斑块
* 均为口服制剂：舒降之，立普妥，普拉固，来适可等。
心肌缺血的术中和术后管理
* 改善CAD患者围术期预后有三项措施：
(1)术前识别需要行心肌血运重建术的高危患者；
(2)及时发现围术期心肌缺血，采取相应治疗措施；
(3)合理实施麻醉，预防性应用扩冠药降低心肌缺血发生率，减轻其严重性
心肌缺血和心梗的预后
* 统计学预测
影响预后的危险因素包括CAD、充血性心力衰竭、周围血管疾病、高龄、运动耐受功能受限、慢性肾功不全、高血压未经系统治疗、左室肥厚、应用地高辛等
失代偿性心脏疾病，如心律失常和充血性心力衰竭，预后不良。
* 术后动态预测
术后心肌缺血的诱因包括心动过速、贫血、低温、寒战、低氧血症、气管内吸痰、镇痛不良等。对非心脏手术而言，围术期心梗与心率增快、疼痛阈值增高相关 ......
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