危重病人消化系统功能支持.ppt
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参见附件(140kb)。
危重病人
消化系统功能支持
北京协和医院 急诊科 郭树彬
? 肠道粘膜屏障功能破坏及内毒素血症
-肠粘膜缺血缺氧及缺血后再灌注损伤
-大量氧自由基释放
-肠道菌群失调
-高代谢状态
-长时间肠道外营养致肠粘膜萎缩影响肠粘膜屏障功能
? 炎症介质的异常释放及全身炎性反应
-补体系统激活(C3a C3b C5a)
-炎性细胞激活
-TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 、PAF
? 胃肠道缺血
? 胃肠道缺氧
? 其他：酸中毒、胆汁返流、代谢产物及
内毒素、胃酸等
? 高龄(≥65岁)
? 严重创伤
? 休克
? 败血症
? 严重黄疸
? 多脏器功能衰竭
? 合并凝血机制障碍
? 脏器移植术后
? 长期使用免疫抑制剂
? 长期胃肠道外营养
? 原有溃疡病史
? 长时间机械通气
? 止血过程为高度pH敏感性反应
? 酸性环境不利止血
- pH 7.0 止血反应正常
- pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上
- pH 6.8 以下 止血反应异常
- pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
- pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
? 原发病情愈重、发病率越高
? 一旦发病、死亡率很高
? 发病时间集中在3-5-7天内
? 无明显前驱症状、隐性出血几率高；
? 主要临床表现：间断性，反复性出血、严重的可以发生休克
? 使病情稳定(维持气道通畅、呼吸和循环)
-稳定呼吸(如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管)
-开放静脉
-恢复血容量
-输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板
-及早放置胃管
? 询问病史及体检
? 实验室检查：
-血细胞及血小板计数、PT+A、肝酶学检查、血生化及输血前检查
-X线检查(如怀疑穿孔时)： 立位胸片，胸部X线检查
-CT 或超声学及心电图检查
-出血部位的分析(上、下消化道还是小肠)
? 外科会诊
? 消化专业全上消化道内镜检查
诊断：来源，出血状态，评价持续出血和再出血的危险性
治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性
? 抑酸药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂
? 胃粘膜保护剂：硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它
? 冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂；
? 局部止血药物：凝血酶；
? 中药治疗:云南白药等；
? 生长抑素、生长激素；
? 微循环改善剂：硝酸甘油、PGI2、莨菪碱类
? 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术
? 内窥镜治疗：局部注射、微波、电凝、金属夹等
? 大剂量静注生长抑素
→抑制胃酸分泌减少内脏血流
? (理论上有效的止血药)
? 荟萃分析显示止血环酸
- 不能降低再出血率
- 可减少手术趋势
- 降低死亡趋势
? 急性肝衰竭 (ALF)
? 包括爆发性肝衰竭(FHF)
? 亚急性肝衰竭(或迟发性肝衰竭)
后者指在26周内发展成为肝性脑病。急性肝衰竭是指各种原因所致的急性肝功能损伤，从开始发病在8周之内发展为出凝血功能异常和肝性脑病。
? 多种原因可导致，但是病毒性肝炎以及药物因素最为常见。
? 有15%的病员发生AHF的原因不清。
? 病毒性肝炎是最为常见AHF病因
- Adenovirus
- Cytomegalovirus
- HAV (急性HAV有 0.35%发展成AHF)
- HBV (初次感染或再反应)
- Most common viral ：大约 1% 病人发展成 FHF
- HCV (很少对急性病例与AHF相关性有争议;为FHF少见原因)
- HDV (协同感染或重叠感染 HBV)
- Hemorrhagic fever viruses
- HEV (在疫区孕妇)
- Herpes simplex virus
- Paramyxovirus
- Epstein-Barr virus
? 血管因素所致的 AHF:
- 局限性缺血性肝炎
- 肝静脉血栓形成 (Budd-Chiari syndrome)
- 肝静脉闭塞性疾病
- 门静脉血栓形成
- 肝动脉血栓形成 (移植后)
? 代谢性疾病所导致的 AHF :
- 妊娠期急性脂肪肝
- Α抗胰蛋白酶缺乏症
- 果糖耐受不良症
- 半乳糖血症
- 卵磷脂-胆固醇酰基转移酶缺乏症；
- Reye syndrome
- 酪氨酸血症
- Wilson disease
? 自身免疫性疾病(自身免疫性肝炎)所导致的 AHF.
? 一些恶性疾病可以导致 AHF.
- Primary liver tumor
- Secondary tumor (广泛肝转移癌 or 腺癌浸润 : breast, lung, melanoma primaries ，lymphoma; leukemia)
? 其他各种原因所引起的AHF :
- Adult-onset Still disease
- Heat stroke
- Primary graft nonfunction (肝移植物受者)
? 原发性肝损伤 :
- 病毒性肝炎：主要以免疫因素为始动因素
- 药物性肝炎:直接毒性、间接毒性、药物的半抗原性
- 急性中毒:直接肝毒性、抑制肝细胞内酶影响蛋白合成
- 其它不常见AHF的病因：如局部缺血
? 继发性肝损伤 :
- 单核-巨噬细胞系统受损
- 内毒素血症
- 激活细胞因子的释放机制
- 炎性细胞因子：TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8；
自由基介质：氧自由基、氮氧自由基;脂质代谢产物：白三烯、血栓素、血小板激活因子、PGI2；
其他介质：溶酶体酶、缓激肽、组胺、补体激活产物。
? I型：以细胞广泛坏死结构消失为主要特征
-细胞极度肿胀、肝细胞器如线粒体严重受损； ......
危重病人
消化系统功能支持
北京协和医院 急诊科 郭树彬
? 肠道粘膜屏障功能破坏及内毒素血症
-肠粘膜缺血缺氧及缺血后再灌注损伤
-大量氧自由基释放
-肠道菌群失调
-高代谢状态
-长时间肠道外营养致肠粘膜萎缩影响肠粘膜屏障功能
? 炎症介质的异常释放及全身炎性反应
-补体系统激活(C3a C3b C5a)
-炎性细胞激活
-TNF-α、IL-1、IL-6、IL-8 、PAF
? 胃肠道缺血
? 胃肠道缺氧
? 其他：酸中毒、胆汁返流、代谢产物及
内毒素、胃酸等
? 高龄(≥65岁)
? 严重创伤
? 休克
? 败血症
? 严重黄疸
? 多脏器功能衰竭
? 合并凝血机制障碍
? 脏器移植术后
? 长期使用免疫抑制剂
? 长期胃肠道外营养
? 原有溃疡病史
? 长时间机械通气
? 止血过程为高度pH敏感性反应
? 酸性环境不利止血
- pH 7.0 止血反应正常
- pH 6.0 以下 血小板解聚 CT延长4倍以上
- pH 6.8 以下 止血反应异常
- pH 5.4 以下 血小板聚集及凝血不能
- pH 4.0 以下 纤维蛋白血栓溶解
? 原发病情愈重、发病率越高
? 一旦发病、死亡率很高
? 发病时间集中在3-5-7天内
? 无明显前驱症状、隐性出血几率高；
? 主要临床表现：间断性，反复性出血、严重的可以发生休克
? 使病情稳定(维持气道通畅、呼吸和循环)
-稳定呼吸(如呼吸状态改变或持续呕血可考虑气管内插管)
-开放静脉
-恢复血容量
-输血：浓缩红细胞，新鲜冷冻血浆，血小板
-及早放置胃管
? 询问病史及体检
? 实验室检查：
-血细胞及血小板计数、PT+A、肝酶学检查、血生化及输血前检查
-X线检查(如怀疑穿孔时)： 立位胸片，胸部X线检查
-CT 或超声学及心电图检查
-出血部位的分析(上、下消化道还是小肠)
? 外科会诊
? 消化专业全上消化道内镜检查
诊断：来源，出血状态，评价持续出血和再出血的危险性
治疗：控制活动出血，降低再出血的危险性
? 抑酸药物：H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂
? 胃粘膜保护剂：硫糖铝、米索前列醇、吉胃乐、其它
? 冰盐水胃内降温治疗或加局部血管收缩剂；
? 局部止血药物：凝血酶；
? 中药治疗:云南白药等；
? 生长抑素、生长激素；
? 微循环改善剂：硝酸甘油、PGI2、莨菪碱类
? 介入性治疗：血管造影动脉栓塞术
? 内窥镜治疗：局部注射、微波、电凝、金属夹等
? 大剂量静注生长抑素
→抑制胃酸分泌减少内脏血流
? (理论上有效的止血药)
? 荟萃分析显示止血环酸
- 不能降低再出血率
- 可减少手术趋势
- 降低死亡趋势
? 急性肝衰竭 (ALF)
? 包括爆发性肝衰竭(FHF)
? 亚急性肝衰竭(或迟发性肝衰竭)
后者指在26周内发展成为肝性脑病。急性肝衰竭是指各种原因所致的急性肝功能损伤，从开始发病在8周之内发展为出凝血功能异常和肝性脑病。
? 多种原因可导致，但是病毒性肝炎以及药物因素最为常见。
? 有15%的病员发生AHF的原因不清。
? 病毒性肝炎是最为常见AHF病因
- Adenovirus
- Cytomegalovirus
- HAV (急性HAV有 0.35%发展成AHF)
- HBV (初次感染或再反应)
- Most common viral ：大约 1% 病人发展成 FHF
- HCV (很少对急性病例与AHF相关性有争议;为FHF少见原因)
- HDV (协同感染或重叠感染 HBV)
- Hemorrhagic fever viruses
- HEV (在疫区孕妇)
- Herpes simplex virus
- Paramyxovirus
- Epstein-Barr virus
? 血管因素所致的 AHF:
- 局限性缺血性肝炎
- 肝静脉血栓形成 (Budd-Chiari syndrome)
- 肝静脉闭塞性疾病
- 门静脉血栓形成
- 肝动脉血栓形成 (移植后)
? 代谢性疾病所导致的 AHF :
- 妊娠期急性脂肪肝
- Α抗胰蛋白酶缺乏症
- 果糖耐受不良症
- 半乳糖血症
- 卵磷脂-胆固醇酰基转移酶缺乏症；
- Reye syndrome
- 酪氨酸血症
- Wilson disease
? 自身免疫性疾病(自身免疫性肝炎)所导致的 AHF.
? 一些恶性疾病可以导致 AHF.
- Primary liver tumor
- Secondary tumor (广泛肝转移癌 or 腺癌浸润 : breast, lung, melanoma primaries ，lymphoma; leukemia)
? 其他各种原因所引起的AHF :
- Adult-onset Still disease
- Heat stroke
- Primary graft nonfunction (肝移植物受者)
? 原发性肝损伤 :
- 病毒性肝炎：主要以免疫因素为始动因素
- 药物性肝炎:直接毒性、间接毒性、药物的半抗原性
- 急性中毒:直接肝毒性、抑制肝细胞内酶影响蛋白合成
- 其它不常见AHF的病因：如局部缺血
? 继发性肝损伤 :
- 单核-巨噬细胞系统受损
- 内毒素血症
- 激活细胞因子的释放机制
- 炎性细胞因子：TNF-α、IL-1、IL-2、IL-6、IL-8；
自由基介质：氧自由基、氮氧自由基;脂质代谢产物：白三烯、血栓素、血小板激活因子、PGI2；
其他介质：溶酶体酶、缓激肽、组胺、补体激活产物。
? I型：以细胞广泛坏死结构消失为主要特征
-细胞极度肿胀、肝细胞器如线粒体严重受损； ......
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