临床机械通气.ppt
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参见附件(1178kb)。
临床机械通气
杨栋勇
福建医科大学附属二院呼吸科
应用指征
* (1)肺部疾病：COPD 、 ARDS、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等。
* (2)脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。
* (3)胸部外伤或胸部手术后。
* (4)严重的胸部疾患或呼吸肌无力。
* (5)心肺复苏术
禁忌症
* (1)气胸及纵膈气肿未行引流者。
* (2)肺大泡。
* (3)低血容量性休克未补充血容量者。
* (4)严重肺出血。
* (5)缺血性心脏病及充血性心力衰竭。
生理学目的
* 维持肺的适当气体交换
维持适当的肺泡通气(PCO2，PH)
维持适当的动脉血氧合(PaO2，SaO2)
* 为了增加肺容积
达到吸气末肺扩张
维持适当的功能残气量
* 为了减轻呼吸肌负荷
临床目的
* 改善肺的气体交换
纠正急性呼吸酸中毒
纠正严重低氧血症
缓解呼吸窘迫
降低呼吸氧耗
逆转呼吸肌的疲劳
改善压力---容量关系
临床目的
预防和治疗肺不张
改善顺应性
预防进一步损伤
其他
保障应用镇静剂和肌松剂的安全
降低颅内压
维持胸壁的损伤
操作方法
* 一 呼吸机与患者的连接
* 1鼻面罩 用于无创通气
* 2气管插管 经口插管 经鼻插管
* 3气管切开 适应征(1)长期行机械通气者。(2)已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管分泌物者。(3)头部外伤、上呼吸 道狭窄或阻塞的患者。(4)解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺 。
* 二 呼吸机参数的调节
* (一) 潮气量：应略大于自主呼吸的嘲气量，一般按6-15ml/kg体重计。调节原则是：首先应避免气道压过高，随着气压伤被逐渐认识，临床医生已倾向于选择较小的VT，容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平和压力辅助水平来获得一定的VT。平台压不超过30-35cmH2O, PSV不超过25-30 cmH2O。 COPD患者通常设在低限，可近按8-10ml/kg体重；
* (二) 吸气/呼气时间：应用呼吸机时一般呼吸频率为16-20次/分。 (1)应与VT相配合，以保证一定的MV； (2)应根据原发病而定：阻塞性通气障碍时吸；呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率。限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，配合较快频率。(3)应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。
* (三) 通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。肺内轻度病变时需1.47-1.96(15-20cmH20)压力，中、重度病变需1.96-2.45Kpa(20-25cmH20)压力。
* (四) 给氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度(<35%02)适用于慢性阻塞性肺部疾患；中浓度(36-60%02)，用于缺氧而无二氧化碳潴留时；高浓度(>60%02)适用于CO中毒、心原性休克，ARDS，吸入高浓度氧不应超过2-3天。
* (五) 同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两种。一般认为， 吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110~120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1~-3cmH2O或1~2L/min。
PEEP：目前推荐"最佳PEEP"的概念：(1)最佳氧合状态；(2)最大氧运输量(DO2)；(3)最好顺应性；(4)最低肺血管阻力；(5)最低QS/QT；(6)达到上述要求的最小PEEP。
不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD 可予3～6 cm H2O，ARDS则可高达10～15 cm H2O，甚至更高。而对于支气管哮喘，以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP，甚至0 cm H2O的PEEP。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。
流速波形：
一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。
吸气峰流速
对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求提高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为40～80 L/min
吸气末暂停时间
指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。
叹气(sigh)
机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法，常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。有人将叹气用于ARDS，发现可以有效减少肺不张，改善氧合和顺应性。
、报警参数的设置
最常用的报警参数有高压/低压和高分钟通气量/低分钟通气量报警。高压/低压报警通常设置在当时吸气峰压力和呼气相压力水平之上或之下5～10 cm H2O，分钟通气量高限应高于当时分钟通气量20%～30%，分钟通气量低限应保证病人的最低通气需求，一般不应低于6 L/min。
通气方式的选择
* (一) 辅助通气(AV)：在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制。
* (二) 控制通气(CV)：患者的呼吸完全由呼吸机控制，患者的自主呼吸被有效抑制。适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。
通气方式的选择
吸气相送气方式
1.控制通气(controlled mechanical ventilation, CMV)
呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和 压力控制通气
通气方式的选择
(1)容积控制通气(VCV)
A 概念：潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、吸呼比(I/E)和吸气流速完全由呼吸机来控制。
B 调节参数：吸氧浓度(Fio2)，VT，RR，I/E。
C 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。
D 应用：中枢或外周驱动力很差者
对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量
需过度通气者，如闭合性颅脑损伤
通气方式的选择 ......
临床机械通气
杨栋勇
福建医科大学附属二院呼吸科
应用指征
* (1)肺部疾病：COPD 、 ARDS、哮喘、间质性肺疾病、肺栓塞等。
* (2)脑部炎症、外伤、肿瘤、脑血管意外、药物中毒等所致中枢性呼吸衰竭。
* (3)胸部外伤或胸部手术后。
* (4)严重的胸部疾患或呼吸肌无力。
* (5)心肺复苏术
禁忌症
* (1)气胸及纵膈气肿未行引流者。
* (2)肺大泡。
* (3)低血容量性休克未补充血容量者。
* (4)严重肺出血。
* (5)缺血性心脏病及充血性心力衰竭。
生理学目的
* 维持肺的适当气体交换
维持适当的肺泡通气(PCO2，PH)
维持适当的动脉血氧合(PaO2，SaO2)
* 为了增加肺容积
达到吸气末肺扩张
维持适当的功能残气量
* 为了减轻呼吸肌负荷
临床目的
* 改善肺的气体交换
纠正急性呼吸酸中毒
纠正严重低氧血症
缓解呼吸窘迫
降低呼吸氧耗
逆转呼吸肌的疲劳
改善压力---容量关系
临床目的
预防和治疗肺不张
改善顺应性
预防进一步损伤
其他
保障应用镇静剂和肌松剂的安全
降低颅内压
维持胸壁的损伤
操作方法
* 一 呼吸机与患者的连接
* 1鼻面罩 用于无创通气
* 2气管插管 经口插管 经鼻插管
* 3气管切开 适应征(1)长期行机械通气者。(2)已行气管插管，但仍不能顺利吸除气管分泌物者。(3)头部外伤、上呼吸 道狭窄或阻塞的患者。(4)解剖死腔占潮气量比较大的患者，如单侧肺 。
* 二 呼吸机参数的调节
* (一) 潮气量：应略大于自主呼吸的嘲气量，一般按6-15ml/kg体重计。调节原则是：首先应避免气道压过高，随着气压伤被逐渐认识，临床医生已倾向于选择较小的VT，容积目标通气模式预置VT，压力目标通气模式通过调节压力控制水平和压力辅助水平来获得一定的VT。平台压不超过30-35cmH2O, PSV不超过25-30 cmH2O。 COPD患者通常设在低限，可近按8-10ml/kg体重；
* (二) 吸气/呼气时间：应用呼吸机时一般呼吸频率为16-20次/分。 (1)应与VT相配合，以保证一定的MV； (2)应根据原发病而定：阻塞性通气障碍时吸；呼为1：2或1：2.5，并配合慢频率。限制性通气障碍时吸：呼为1：1.5，配合较快频率。(3)应根据自主呼吸能力而定：如采用SIMV时，可随着自主呼吸能力的不断加强而逐渐下调SIMV的辅助频率。
* (三) 通气压力：受肺顺应性和潮气量的影响。肺内轻度病变时需1.47-1.96(15-20cmH20)压力，中、重度病变需1.96-2.45Kpa(20-25cmH20)压力。
* (四) 给氧浓度：吸入氧浓度可分为低浓度(<35%02)适用于慢性阻塞性肺部疾患；中浓度(36-60%02)，用于缺氧而无二氧化碳潴留时；高浓度(>60%02)适用于CO中毒、心原性休克，ARDS，吸入高浓度氧不应超过2-3天。
* (五) 同步触发灵敏度：可分为压力和流速触发两种。一般认为， 吸气开始到呼吸机开始送气的时间越短越好。压力触发很难低于110~120ms，而流速触发可低于100ms，一般认为后者的呼吸功耗小于前者。触发灵敏度的设置原则为：在避免假触发的情况下尽可能小。一般置于-1~-3cmH2O或1~2L/min。
PEEP：目前推荐"最佳PEEP"的概念：(1)最佳氧合状态；(2)最大氧运输量(DO2)；(3)最好顺应性；(4)最低肺血管阻力；(5)最低QS/QT；(6)达到上述要求的最小PEEP。
不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。COPD 可予3～6 cm H2O，ARDS则可高达10～15 cm H2O，甚至更高。而对于支气管哮喘，以前趋向于较高水平的PEEP，而目前则趋向于较低水平的PEEP，甚至0 cm H2O的PEEP。在实际操作时，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。
流速波形：
一般有方波、正弦波、加速波和减速波四种。其中减速波与其他三种波形相比，使气道峰压更低、气体分布更佳、氧合改善更明显，因而临床应用越来越广泛。
吸气峰流速
对于有自主呼吸的患者，理想的吸气峰流速应与自主呼吸相匹配，吸气需求提高，则流速也应相应提高，以减少呼吸功耗。正常值为40～80 L/min
吸气末暂停时间
指吸气结束至呼气开始这段时间，一般不超过呼吸周期的20%。较长的吸气末正压时间有利于气体在肺内的分布，改善氧合，但使平均气道压增高，对血流动力学不利。
叹气(sigh)
机械通气中间断给予高于潮气量50%或100%的大气量以防止肺泡萎陷的方法，常用于长期卧床、咳嗽反射减弱、分泌物引流不畅的患者。有人将叹气用于ARDS，发现可以有效减少肺不张，改善氧合和顺应性。
、报警参数的设置
最常用的报警参数有高压/低压和高分钟通气量/低分钟通气量报警。高压/低压报警通常设置在当时吸气峰压力和呼气相压力水平之上或之下5～10 cm H2O，分钟通气量高限应高于当时分钟通气量20%～30%，分钟通气量低限应保证病人的最低通气需求，一般不应低于6 L/min。
通气方式的选择
* (一) 辅助通气(AV)：在自发呼吸的基础上，呼吸机补充自主呼吸通气量的不足，呼吸频率由患者控制，吸气的深度由呼吸机控制。
* (二) 控制通气(CV)：患者的呼吸完全由呼吸机控制，患者的自主呼吸被有效抑制。适用于重症呼吸衰竭患者的抢救。
通气方式的选择
吸气相送气方式
1.控制通气(controlled mechanical ventilation, CMV)
呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和 压力控制通气
通气方式的选择
(1)容积控制通气(VCV)
A 概念：潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、吸呼比(I/E)和吸气流速完全由呼吸机来控制。
B 调节参数：吸氧浓度(Fio2)，VT，RR，I/E。
C 特点：能保证潮气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息；易发生人机对抗、通气不足或通气过度，不利于呼吸肌锻炼。
D 应用：中枢或外周驱动力很差者
对心肺功能储备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量
需过度通气者，如闭合性颅脑损伤
通气方式的选择 ......
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