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编号:11665255
肺栓塞 .ppt
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    肺 栓 塞

    ? 肺栓塞目前已成为重要的医疗保健问题。根据欧美国家的初步流行学资料显示,其 发病率高,死亡率高,漏诊与误诊情况严重在我国没有准确的流行病学资料,但肺栓塞绝非少见病,且近年来,有明显增加的趋势。

    定义:

    ? 肺栓塞(Pulmonary Embolism,PE)是以各种栓子(内源性或外源性)阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。

    流行病学:

    ? 美国每年发病率60-70万人,其发病率为心肌梗塞发病一半,仅次于心脏病和脑血管病而居第三位。

    - 日本发病率是美国1/5左右

    - 法国年发病数超过100000例

    - 英国每年达65000例(仅住院病人)

    - 意大利则至少达60000例

    ? 我国尚无确切的流行病学资料。阜外医院报告900例心脏疾患资料中,肺段以上大血管栓塞者有100例(11%),占风心病尸检的29%,心肌病的26%,肺心病的19%,提示心肺血管疾患也常并发肺栓塞。有人报告肺栓塞占内科充血性心疾患的10%--30%,占器质性心疾患的5%--10%,占全部住院患者2.5%--6.5%,甚至高达10%--14%。

    ? 心脏瓣膜并伴心力衰竭者约有1/2-2/3发生肺栓塞;老年骨折死亡患者中,高达50%--70%并发肺栓塞;肺栓塞中80%--90%为40岁以上患者。

    病因:

    ? 肺栓塞多发生于中年以上病人,常见于胸、腹大手术中,或术后短时间内。

    血栓:

    ? 促使静脉血栓形成的因素:

    1、血流缓慢。

    2、创伤和感染并累及周围静脉。

    3、血液易于凝结的倾向,如老年人、恶性肿瘤等。

    4、血内溶解血栓的作用减弱。如病人有心瓣膜病充血性心力衰竭,血栓性静脉炎,长时间低血压,下肢静脉血回流淤滞(体位不当,妊娠 ,肿瘤压迫等)。

    脂肪栓塞:

    ? 骨折病人或长骨内手术,脂肪进入血循环,引起肺栓塞。血内脂滴经肺糖蛋白脂酶而分解为游离脂肪酸,还可引起肺组织和毛细血管内膜的损害。

    骨粘合剂的应用:

    ? 骨粘合剂俗称骨水泥,置入骨髓腔,再将人工假体插入,可提高人工关节的稳定性,避免松动或因松动所引起的疼痛,故有利于病人早期活动。

    ? 进入骨髓腔,产热可高达80-90℃。其单体具有挥发性,易燃,有刺激味,故市内空气必须通风良好,接触皮肤有刺激性和较大的毒性。

    研究表明:

    ? 骨粘合剂置入股骨髓腔内,髓内压急剧上升,将使髓内容包括脂肪,气栓和骨髓颗粒被挤入静脉而达肺循环,所以术中应严密观察并采取预防措施。

    ? ( 文献中有报道因松止血带后病人心搏骤停而死亡的教训,应引以为戒。)

    空气栓塞:

    ? 多发在颈、胸、脊髓手术时损伤大静脉,因静脉腔负压而使空气吸入,坐位手术(如颅后窝手术)更易发生气栓。此外,中心静脉穿刺术或加压输血时的粗疏也可产生气栓。若空气超过40ML,病人可致死。

    羊水栓塞:

    ? 常见于急产和剖腹产手术时,羊水进入母体血循环,临床所见者症状多数险恶,急性呼吸窘迫继而出现呼吸衰竭。

    急性肺栓塞的促发因素:

    ? 1、腹部手术 5、肥胖

    ? 2、恶性肿瘤 6、下肢静脉曲张

    ? 3、心脏瓣膜病 7、盆腔或下肢肿瘤

    ? 4、血液病 8、长期口服避孕药

    病理:

    ? 肺栓塞主要来源于血栓。占82.8%

    ? 其中:

    - 深静脉血栓41%

    - 脂肪栓3.3%

    - 右房右室附壁血栓30%

    - 羊水栓1.1%

    - 其他栓子,如空气栓等

    肿瘤合并肺栓塞

    ? 癌症能增加肺栓塞发生的危险性,根据尸检资料:

    ? 胰腺癌患者35% 胃癌 16%

    ? 肺癌 20% 乳腺癌 15%

    ? 泌尿道癌 19% 结肠癌 19%

    ? 合并肺栓塞

    ? 恶性肿瘤患者易发生肺栓塞的原因可能与凝血机制异常有关

    根据栓子的大小分类:

    ? 巨大栓塞:累计2个或2个以上叶动脉

    ? 次巨大栓塞:阻塞不到2个叶动脉

    ? 中等栓塞:主动脉段和亚肺段

    ? 小动脉栓塞:亚段及其分支动脉栓塞

    根据临床表现分类:

    ? 1、 突然虚脱型 突然气短、青紫、虚脱,在数分钟或1-2h内死亡。

    ? 2、胸痛型 胸部剧痛,类似急性心肌梗死。

    ? 3、原发病恶化型 并发肺栓塞的原发疾患如急性心肌梗逐渐恶化,在数小时内死亡。

    ? 4、肺炎型 相似肺炎,有呼吸系统症状。

    ? 5、休克型 很快出现急性循环衰竭症状而死亡。

    ? 6、心衰型 呈现急性心功能衰竭或恶化。

    ? 7、咳血型 血痰。

    ? 8、肾衰型 急性肾功能衰竭。

    ? 9、腹痛型 似急腹症,多有腹膜刺激症。

    ? 10、 发热型 似感染。

    ? 11、 混合型 有以上两种类型以上的表现者。

    好发部位:

    ? 肺栓塞的好发部位有以下特点:

    - 双侧多于单侧

    - 右侧多于左侧

    - 下肺多于上肺肺梗死多发生于下叶,尤其多见于肋膈面

    - 栓塞多发生于下肺叶可能与该处血流较多有关。

    病灶特点:

    ? 肺栓塞大体标本有以下特点:病灶呈楔型,带状或不规则形状,呈叶段分布。梗塞部位肺表面略凸出,呈红色,胸膜受累,可出现血性或浆液性胸水。镜下可见肺泡组织破坏、出血。尸检发现肺内新、老、大、小不等血栓,59%为新鲜血栓,31%已机化。

    ? 1819年Laennce首先描述了肺梗塞。此后,人们对肺栓塞的病理生理有了逐渐深入的认识,主要体现在呼吸生理和血流动力学的改变。

    呼吸生理的改变:

    ? 栓塞部位肺血流减少,肺泡死腔增大;肺内血流重新分布,通气血流比例失调;右房压升高可引起来闭合的圆孔开放,产生心内左向右分流,神经体液因素引起支气管痉挛,栓塞部位肺表面活性物质减少;毛细血管通透性增高,间质或肺泡内液体增多或出血;肺泡萎陷,呼吸面积减少;肺顺应性下降,肺体积缩小并可出现肺不张;如累及胸膜可出现胸腔积液,以上因素导致呼吸功能不全。

    ? 栓子阻塞肺动脉及其分支达到一定程度后,通过机械阻塞作用加之神经体液因素和低氧所引起的肺动脉收缩,导致肺循环阻力增加,肺动脉高压;右室后负荷增高,右室壁张力增高,右室扩大,可引起右心功能不全;右心扩大致室间隔左移 ......

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