产科出血及出血性休克的诊治.ppt
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参见附件(454kb)。
产科出血及出血性休克的诊治
产后出血
Postpartum Hemorrhage
产后出血的定义
产后出血的来源
胎盘剥离面
产道破损处开放的血管
产后出血的原因
? 子宫收缩乏力:出血特点为子宫松软,体积大,宫缩时有阴道出血呈暗红色
? 胎盘因素:胎盘排出异常,如:粘连﹑植入﹑残留﹐胎盘附着异常如胎盘前置.
? 产道裂伤:出血呈持续性,鲜红色,与子宫收缩关系不密切
? 凝血功能障碍
凝血功能障碍:
? ⑴凝血因子缺乏
? ⑵弥漫性血管内凝血(DIC)
? 特点:出血呈持续性,酱油色之凝血块,除阴道出血之外,还伴有皮肤粘膜出血,伴不同程度休克.
? 筛查试验:
血小板<10万/mm3,并呈进行性下降
凝血酶原时间≥15″或超过对照3″以上.
纤维蛋白原1-1.5g/l.
试管凝血时间>6分钟或凝固血又溶解.
则纤维蛋白原1-1.5g/l, 30′不凝血<1g.
产后出血机制
? 子宫收缩: 内源性或外源性宫缩物质如催产素,前列腺素作用,使胎盘娩出后子宫体能明显缩小.宫缩时肌纤维细胞相互交叉,每一肌细胞有两个弯曲度,使相一对肌细胞收缩时呈"8"字形,压迫肌纤维之间的子宫血管.
? 子宫胎盘剥离面的变化:子宫收缩后胎盘剥离创面缩小到7-8cm.
? 凝血物质的作用:孕期处于高凝状态,分娩时可以出现深静脉小的血栓.
? 子宫血流量的变化:妊娠期子宫血流量为450-700ml/min,仅占心博量的1/4.胎儿胎盘娩出后此血流量进入体循环.
产后出血的处理
? 首先开放上肢静脉,避免下肢血栓活动后栓塞.
⑴边处理边查找原因:首先求助,呼吸管理,开放至少两条静脉通道,输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。
⑵原因分析：
查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制
①宫缩剂的使用
? a.催产素：一次用药能维持子宫收缩30分钟左右，用量多可使小冠状动脉收缩，并有抗利尿作用。曾有人报导：快速静推5u催产素，于35″后血压下降，心率上升，10′后恢复，故不宜快速静推。
? b.麦角新碱：0.2mg静推或子宫肌壁注射30″-2′后作用持续1-3小时。30-35%产妇血压可升高15/10mmHg，冠状动脉痉挛、慢性高血压、妊高征、心脏病及此药过敏者不宜使用。
? c.前列腺素F2a(15-甲基前列腺素F2a)0.25mg静推或子宫肌注，3′起作用，总量不超过2mg。
? d.卡孕栓：1mg10分钟起作用持续2-3小时。
? e.米索前列醇：200-400mg口含或直肠给药。过敏者禁用。高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为：恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红。
② 按摩子宫，单手法、双手法，子宫收缩好应持续30′。
③ 压迫腹主动脉：只能暂短作用，压迫止血，长期腹主动脉供血脏器损伤，要间断压迫。
④ 宫腔填纱：在产道裂伤情况下使用，宫腔太大也无用。前置胎盘、部分残角或植入时可用。最少20米，浸湿后填塞于宫腔。
⑤血管结扎
⑥血管栓塞
⑦如诊断DIC则按DIC处理
⑧子宫切除
⑨胎盘处理：行人工胎盘剥离术
a.手术：
大部或全部植入――子宫切除
小部分植入――子宫局部切开取胎盘或楔形切除
b.保守：
小部分植入：MTX 20mg 或宫颈注射
大部分植入：MTX 稀释后静点50mg qod iu×3
四氢叶酸 6mg qod iu×3
同时监测HCG的变化
"B"超胎盘大小及胎盘的血流
血像监测
出血量监测
⑩及时发现及缝合产道裂伤，注意有无内出血。
⑶生命体征监测
a.动脉压及脉压
收缩压在原有基础上下降20%时，组织灌注下降进入休克。
b.中心静脉压正常 6-12cmH2O
﹤6表示血流量不足
≥12-14示心功能不全或补液过多
c.休克指数：脉率/收缩压如0.5表示 血容量正常，出血500-750ml
1 20-30% 1000-1500ml
1.5 30-50% 1500-2000ml
≥2 50-70% >2500ml
⑷实验室检查：血常规、生化、血气、凝血功能
产后出血的预防
? ⑴认识产后出血的高危因素，子宫因素，胎盘因素，产道裂伤等高危因素，凝血功能障碍的高危因素。
? ⑵正确处理产程，产程图的正常画法及应用
第一产程：全面支持，保持良好宫缩，如有产程延长的倾向应及时查找原因，除外头盆不称后加强宫缩。
第二产程：有产后出血高危因素者应开放静脉，胎儿娩出后可静点催产素10-20u。适宜接生技术，严格掌握手术助产的指征及时机，提高助产技术。切勿过渡干预。第二产程的积极处理替代期待处理可减少产后出血量。
期待处理
? 等待胎盘剥离
? 脐带未及时钳夹
? 胎盘自行娩出
? 胎盘娩出后注宫缩素
积极处理
? 胎肩或胎儿娩出后注催产素
? 早夹脐带
? 一手牵拉胎盘，一手向上推子宫
? 管内注射催产素20u+200mlN.S
第三产程：出血>100 ml 或 三程>20-30′可行人工剥离胎盘术。胎盘娩出后及时检查胎盘、胎膜是否完整，及时修补裂伤。
准确收集产后出血量。
第四产程：及时排空膀胱，观察子宫收缩，出血量。
产前治疗有关疾病
如纠正贫血，前置胎盘支持疗法，妊高征治疗，感染的预防与治疗，凝血因子缺乏时补充相应的凝血因子。
产科出血性休克的诊治
休克的定义：
? 休克是由于各种严重致病因素(如低血容量、感染、过敏、心源性等所引起的多种因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛受损的综合征。
休克的病理生理
? 不同病因导致的休克发展到一定程度，表现出相同的病理生理过程，基本病理生理改变是相对或绝对的有效循环血量减少，机体组织细胞处于低灌流状态而造成缺血缺氧状态。
? 在休克早期，机体可动员防御系统，企图恢复由于休克因素造成的内环境紊乱，恢复受损的组织，但如该休克因素持续存在或由此而引起的恶性循环不能阻断时，机体失去代偿能力，使原本有调节保护作用的神经体液因素可发挥相反作用,使机体进一步缺血缺氧，导致细胞死亡。
休克时机体的代偿机制
? ⑴交感神经的发放：休克是以交感神经的兴奋为使动环节 ......
产科出血及出血性休克的诊治
产后出血
Postpartum Hemorrhage
产后出血的定义
产后出血的来源
胎盘剥离面
产道破损处开放的血管
产后出血的原因
? 子宫收缩乏力:出血特点为子宫松软,体积大,宫缩时有阴道出血呈暗红色
? 胎盘因素:胎盘排出异常,如:粘连﹑植入﹑残留﹐胎盘附着异常如胎盘前置.
? 产道裂伤:出血呈持续性,鲜红色,与子宫收缩关系不密切
? 凝血功能障碍
凝血功能障碍:
? ⑴凝血因子缺乏
? ⑵弥漫性血管内凝血(DIC)
? 特点:出血呈持续性,酱油色之凝血块,除阴道出血之外,还伴有皮肤粘膜出血,伴不同程度休克.
? 筛查试验:
血小板<10万/mm3,并呈进行性下降
凝血酶原时间≥15″或超过对照3″以上.
纤维蛋白原1-1.5g/l.
试管凝血时间>6分钟或凝固血又溶解.
则纤维蛋白原1-1.5g/l, 30′不凝血<1g.
产后出血机制
? 子宫收缩: 内源性或外源性宫缩物质如催产素,前列腺素作用,使胎盘娩出后子宫体能明显缩小.宫缩时肌纤维细胞相互交叉,每一肌细胞有两个弯曲度,使相一对肌细胞收缩时呈"8"字形,压迫肌纤维之间的子宫血管.
? 子宫胎盘剥离面的变化:子宫收缩后胎盘剥离创面缩小到7-8cm.
? 凝血物质的作用:孕期处于高凝状态,分娩时可以出现深静脉小的血栓.
? 子宫血流量的变化:妊娠期子宫血流量为450-700ml/min,仅占心博量的1/4.胎儿胎盘娩出后此血流量进入体循环.
产后出血的处理
? 首先开放上肢静脉,避免下肢血栓活动后栓塞.
⑴边处理边查找原因:首先求助,呼吸管理,开放至少两条静脉通道,输晶体液补充血容量，同时给予宫缩剂。
⑵原因分析：
查宫缩、查胎盘、查产道、查凝血机制
①宫缩剂的使用
? a.催产素：一次用药能维持子宫收缩30分钟左右，用量多可使小冠状动脉收缩，并有抗利尿作用。曾有人报导：快速静推5u催产素，于35″后血压下降，心率上升，10′后恢复，故不宜快速静推。
? b.麦角新碱：0.2mg静推或子宫肌壁注射30″-2′后作用持续1-3小时。30-35%产妇血压可升高15/10mmHg，冠状动脉痉挛、慢性高血压、妊高征、心脏病及此药过敏者不宜使用。
? c.前列腺素F2a(15-甲基前列腺素F2a)0.25mg静推或子宫肌注，3′起作用，总量不超过2mg。
? d.卡孕栓：1mg10分钟起作用持续2-3小时。
? e.米索前列醇：200-400mg口含或直肠给药。过敏者禁用。高血压、活动性心肝肾病时慎用。副作用为：恶心、呕吐、腹泻、头痛、发热或面色潮红。
② 按摩子宫，单手法、双手法，子宫收缩好应持续30′。
③ 压迫腹主动脉：只能暂短作用，压迫止血，长期腹主动脉供血脏器损伤，要间断压迫。
④ 宫腔填纱：在产道裂伤情况下使用，宫腔太大也无用。前置胎盘、部分残角或植入时可用。最少20米，浸湿后填塞于宫腔。
⑤血管结扎
⑥血管栓塞
⑦如诊断DIC则按DIC处理
⑧子宫切除
⑨胎盘处理：行人工胎盘剥离术
a.手术：
大部或全部植入――子宫切除
小部分植入――子宫局部切开取胎盘或楔形切除
b.保守：
小部分植入：MTX 20mg 或宫颈注射
大部分植入：MTX 稀释后静点50mg qod iu×3
四氢叶酸 6mg qod iu×3
同时监测HCG的变化
"B"超胎盘大小及胎盘的血流
血像监测
出血量监测
⑩及时发现及缝合产道裂伤，注意有无内出血。
⑶生命体征监测
a.动脉压及脉压
收缩压在原有基础上下降20%时，组织灌注下降进入休克。
b.中心静脉压正常 6-12cmH2O
﹤6表示血流量不足
≥12-14示心功能不全或补液过多
c.休克指数：脉率/收缩压如0.5表示 血容量正常，出血500-750ml
1 20-30% 1000-1500ml
1.5 30-50% 1500-2000ml
≥2 50-70% >2500ml
⑷实验室检查：血常规、生化、血气、凝血功能
产后出血的预防
? ⑴认识产后出血的高危因素，子宫因素，胎盘因素，产道裂伤等高危因素，凝血功能障碍的高危因素。
? ⑵正确处理产程，产程图的正常画法及应用
第一产程：全面支持，保持良好宫缩，如有产程延长的倾向应及时查找原因，除外头盆不称后加强宫缩。
第二产程：有产后出血高危因素者应开放静脉，胎儿娩出后可静点催产素10-20u。适宜接生技术，严格掌握手术助产的指征及时机，提高助产技术。切勿过渡干预。第二产程的积极处理替代期待处理可减少产后出血量。
期待处理
? 等待胎盘剥离
? 脐带未及时钳夹
? 胎盘自行娩出
? 胎盘娩出后注宫缩素
积极处理
? 胎肩或胎儿娩出后注催产素
? 早夹脐带
? 一手牵拉胎盘，一手向上推子宫
? 管内注射催产素20u+200mlN.S
第三产程：出血>100 ml 或 三程>20-30′可行人工剥离胎盘术。胎盘娩出后及时检查胎盘、胎膜是否完整，及时修补裂伤。
准确收集产后出血量。
第四产程：及时排空膀胱，观察子宫收缩，出血量。
产前治疗有关疾病
如纠正贫血，前置胎盘支持疗法，妊高征治疗，感染的预防与治疗，凝血因子缺乏时补充相应的凝血因子。
产科出血性休克的诊治
休克的定义：
? 休克是由于各种严重致病因素(如低血容量、感染、过敏、心源性等所引起的多种因子失调与急性微循环障碍，并直接导致重要器官广泛受损的综合征。
休克的病理生理
? 不同病因导致的休克发展到一定程度，表现出相同的病理生理过程，基本病理生理改变是相对或绝对的有效循环血量减少，机体组织细胞处于低灌流状态而造成缺血缺氧状态。
? 在休克早期，机体可动员防御系统，企图恢复由于休克因素造成的内环境紊乱，恢复受损的组织，但如该休克因素持续存在或由此而引起的恶性循环不能阻断时，机体失去代偿能力，使原本有调节保护作用的神经体液因素可发挥相反作用,使机体进一步缺血缺氧，导致细胞死亡。
休克时机体的代偿机制
? ⑴交感神经的发放：休克是以交感神经的兴奋为使动环节 ......
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