术后脑功能障碍.ppt
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参见附件(132kb)。
术后脑功能障碍
上海仁济医院
曹建国
前 言
* 麻醉手术后脑功能障碍在临床上主要表现为两个方面
* 一是麻醉手术后精神和情感改变
* 二是麻醉手术后意识恢复障碍 , 包括苏醒延迟以及神经损害
第一节
麻醉手术后精神和情感改变
一、病因
1、手术部位
麻醉手术后立即出现的精神和情感反应可能与手术部位有关,常见于呼吸道、乳腺及生殖系统等与情感关联较密切的部位进行手术操作时,在麻醉苏醒后即可出现情绪不稳定或兴奋
2、麻醉药物
* 吸入麻醉药物中环丙烷与乙醚最容易引起谵妄,氧化亚氮发生较少,而氟烷、安氟醚与异氟醚发生率中等
* 静脉麻醉药物中,氯胺酮所引起的情绪反应最为常见,术前患者焦虑所带来的心理反应在给药后可出现幻觉或噩梦,持续到术后监护病房,可引起术后躁动和较长时间的兴奋症状
* 术前用药如抗胆碱能药物东莨菪碱与麻醉于术后兴奋的发生率呈正相关
3、术中知晓
* 术中浅麻醉状态又使用了肌松药物时,患者可回忆术中的片段,如听到手术室噪音,懂得医务人员的交谈而自己却不能活动和开口呼声
* 如果患者术前就比较紧张,又经历术中知晓,则术后可出现精神淡漠、沉默寡言,有时又会出现兴奋、幻觉、噩梦,且可持续数日
4、体外循环术中空气栓塞
* 体外循环下进行心脏瓣膜置换、先天性缺损修补等操作时,气栓发生的危险性较大,尤其当打开左心室操作时,微量空气即可造成脑血管的栓塞,引起术后精神运动和神经功能障碍
* 据统计,体外循环的时间越长,术后发生语妄、遗忘和注意力不集中等神经功能障碍的几率越高
5、术前合并精神及情感障碍
* 患者术前即过度紧张、对手术和麻醉风险的过度担忧以及对术后可能造成的器官功能障碍承受力不足等,均可增加术后精神及情感障碍的发生
6、其他
* 麻醉手术后精神和情感反应的发生率也与年龄有关,70 岁以上的老年患者术后即刻发生兴奋的较少,但对陌生环境、制动及术后一系列医疗措施、特别是有创监测的心理承受能力较差,较易发生术后烦躁、定向力障碍
* 儿童在麻醉和手术后更易发生性格、行为的改变,包括噩梦、遗尿、害怕黑暗、易激惹等,其发生率与是否使用有效的术前用药以缓解紧张、恐惧心理有关
* 此外,患者术前若存在水电解质及酸碱平衡紊乱如低钠、低氯血症、高渗状态,术中长时间低氧、低灌注等,均会增加术后各种精神和情感反应的发生率
二、临床表现
1、分裂样行为改变
可发生在麻醉苏醒即刻或清醒后 24~48 h期间,其表现包括抑郁、噩梦,可持续数日或数周,表现的严重程度可因人而异
2、麻醉后兴奋
常发生在麻醉苏醒时,其特征性表现有烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语
3、心理改变
* 麻醉手术后心理改变发生在麻醉清醒之后一段时间,有关症状包括痴呆症、神经官能症 (如焦虑状态、抑郁及与焦虑有关的躯体症状) 和精神病行为(如忧郁、自杀倾向、躁狂性抑郁症、精神分裂症、幻觉以及行为举止的异常)等
* 通常将感觉(包括定向力)障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为脑综合征(brain syndrome)。麻醉手术后出现的脑综合征常常是可逆的
三、预防和处理
* 麻醉术后出现的精神和情感改变会增加医疗和护理的难度,并可影响患者的康复,因此,应积极预防和妥善处理患者的精神及情感障碍
1、重视术前随访
麻醉医生、外科医生及术中、术后护理人员均应通过术前随访, 了解患者的心理状态 , 打消患者对麻醉、手术操作的顾虑 , 使之对外科手术操作所带来的术后功能障碍 , 以及术后必要的医疗措施有充分的心理准备 , 对小儿病人术前访问时 , 需要给予更大的热情与关怀,尽量减少因手术暂时与亲属分开所引起精神创伤
2、合理进行术前用药
* 术前给予适量阿片类镇痛药,可减少患者紧张与焦虑,有助于麻醉的平稳苏醒,减少麻醉后即时的兴奋表现
* 由于抗胆碱类药物可能与停止后即刻的兴奋症状相关,对术前发现有可能发生精神和心理障碍的病人,应避免使用这类药物
3、对症处理
* 一般说来,对于术后即刻发生的精神和情感反应无需特殊药物处理 , 应加强护理,避免意外伤害
* 对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药如芬太尼
* 对术后24h后发生的其他精神和情感反应需在积极治疗原发疾病的同时,作好心理护理和治疗
* 绝大多数病人会随着疾病的康复,而恢复到术前精神和心理状态
第二节 麻醉手术后意识恢复障碍
一、手术后意识恢复障碍的原因
* 麻醉手术后意识恢复障碍包括苏醒延迟以及神经损害,其原因可分为三类,即麻醉药物的残余作用、代谢性脑病和神经功能受损
1、麻醉药物的残余效应
* 药物的残余效应
* 当时可能由于血内麻醉药浓度较高,或手术操作因故而中止进行,病人仍处于较深的麻醉,是麻醉手术后苏醒延迟最常见的原因，如肾上腺嗜铬细胞瘤或高血压病人,因大量释放儿茶酚胺,或降血压药物使用不当引起大幅度的血压升高,如果此时没有选用有效的扩血管药物,而采用大量巴比妥类药物来加深麻醉控制血压,则常导致术后苏醒延迟
* 中枢神经系统 (CNS) 敏感性增加
* 全麻药催眠作用的时间长短,一方面取决于麻醉药物在脑组织中的浓度,另一方面也取决于脑组织中与该药结合位点的数量,即不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异
* 某些生理、病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性。例如处于不同时段,麻醉药物的催眠时间会有差异;高龄、低温和甲状腺功能低下时,脑组织对麻醉药物的敏感性增加,药物的催眠时间可 显著延长
* 蛋白结合减少
* 与巴比妥类药物有共同结合位点的药物,可通过从血浆蛋白中置换巴比妥类,从而延长其作用时间
* 例如术前使用磺胺间二甲氧嘧啶(与血浆蛋白的结合率最高可达99%),可显著增加硫喷妥纳在脑组织和心肌中的浓度
* 低蛋白血症时,由于巴比妥类与血浆蛋白结合减少而延长其麻醉时间
* 麻醉药排泄延迟
* 脑组织中麻醉药物浓度逐步下降过程亦即为麻醉苏醒过程。因此,所有影响麻醉药物摄取与分布的因素均会影响苏醒过程
* 临床研究显示,脂溶性较高的麻醉药物,尽管已经停止给药,因原贮存在脂肪组织内药物释出,再次进入脑组织而导致苏醒延迟。又如在苏醒的早期增加心排血量,会使麻醉药物再次进入脑组织中的量增加,延长排泄时间,从而使苏醒延迟
* 术后通气量不足使肺泡静脉血麻醉药分压梯度的下降延缓,延长苏醒时间
* 肝代谢功能的降低
* 高龄、婴幼儿、营养不良、低温以及同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物,可因肝代谢功能降低而苏醒延迟 ......
术后脑功能障碍
上海仁济医院
曹建国
前 言
* 麻醉手术后脑功能障碍在临床上主要表现为两个方面
* 一是麻醉手术后精神和情感改变
* 二是麻醉手术后意识恢复障碍 , 包括苏醒延迟以及神经损害
第一节
麻醉手术后精神和情感改变
一、病因
1、手术部位
麻醉手术后立即出现的精神和情感反应可能与手术部位有关,常见于呼吸道、乳腺及生殖系统等与情感关联较密切的部位进行手术操作时,在麻醉苏醒后即可出现情绪不稳定或兴奋
2、麻醉药物
* 吸入麻醉药物中环丙烷与乙醚最容易引起谵妄,氧化亚氮发生较少,而氟烷、安氟醚与异氟醚发生率中等
* 静脉麻醉药物中,氯胺酮所引起的情绪反应最为常见,术前患者焦虑所带来的心理反应在给药后可出现幻觉或噩梦,持续到术后监护病房,可引起术后躁动和较长时间的兴奋症状
* 术前用药如抗胆碱能药物东莨菪碱与麻醉于术后兴奋的发生率呈正相关
3、术中知晓
* 术中浅麻醉状态又使用了肌松药物时,患者可回忆术中的片段,如听到手术室噪音,懂得医务人员的交谈而自己却不能活动和开口呼声
* 如果患者术前就比较紧张,又经历术中知晓,则术后可出现精神淡漠、沉默寡言,有时又会出现兴奋、幻觉、噩梦,且可持续数日
4、体外循环术中空气栓塞
* 体外循环下进行心脏瓣膜置换、先天性缺损修补等操作时,气栓发生的危险性较大,尤其当打开左心室操作时,微量空气即可造成脑血管的栓塞,引起术后精神运动和神经功能障碍
* 据统计,体外循环的时间越长,术后发生语妄、遗忘和注意力不集中等神经功能障碍的几率越高
5、术前合并精神及情感障碍
* 患者术前即过度紧张、对手术和麻醉风险的过度担忧以及对术后可能造成的器官功能障碍承受力不足等,均可增加术后精神及情感障碍的发生
6、其他
* 麻醉手术后精神和情感反应的发生率也与年龄有关,70 岁以上的老年患者术后即刻发生兴奋的较少,但对陌生环境、制动及术后一系列医疗措施、特别是有创监测的心理承受能力较差,较易发生术后烦躁、定向力障碍
* 儿童在麻醉和手术后更易发生性格、行为的改变,包括噩梦、遗尿、害怕黑暗、易激惹等,其发生率与是否使用有效的术前用药以缓解紧张、恐惧心理有关
* 此外,患者术前若存在水电解质及酸碱平衡紊乱如低钠、低氯血症、高渗状态,术中长时间低氧、低灌注等,均会增加术后各种精神和情感反应的发生率
二、临床表现
1、分裂样行为改变
可发生在麻醉苏醒即刻或清醒后 24~48 h期间,其表现包括抑郁、噩梦,可持续数日或数周,表现的严重程度可因人而异
2、麻醉后兴奋
常发生在麻醉苏醒时,其特征性表现有烦躁、定向力障碍、哭喊、呻吟或无理性言语
3、心理改变
* 麻醉手术后心理改变发生在麻醉清醒之后一段时间,有关症状包括痴呆症、神经官能症 (如焦虑状态、抑郁及与焦虑有关的躯体症状) 和精神病行为(如忧郁、自杀倾向、躁狂性抑郁症、精神分裂症、幻觉以及行为举止的异常)等
* 通常将感觉(包括定向力)障碍、记忆、判断和智力障碍、幻觉以及情感波动等症状统称为脑综合征(brain syndrome)。麻醉手术后出现的脑综合征常常是可逆的
三、预防和处理
* 麻醉术后出现的精神和情感改变会增加医疗和护理的难度,并可影响患者的康复,因此,应积极预防和妥善处理患者的精神及情感障碍
1、重视术前随访
麻醉医生、外科医生及术中、术后护理人员均应通过术前随访, 了解患者的心理状态 , 打消患者对麻醉、手术操作的顾虑 , 使之对外科手术操作所带来的术后功能障碍 , 以及术后必要的医疗措施有充分的心理准备 , 对小儿病人术前访问时 , 需要给予更大的热情与关怀,尽量减少因手术暂时与亲属分开所引起精神创伤
2、合理进行术前用药
* 术前给予适量阿片类镇痛药,可减少患者紧张与焦虑,有助于麻醉的平稳苏醒,减少麻醉后即时的兴奋表现
* 由于抗胆碱类药物可能与停止后即刻的兴奋症状相关,对术前发现有可能发生精神和心理障碍的病人,应避免使用这类药物
3、对症处理
* 一般说来,对于术后即刻发生的精神和情感反应无需特殊药物处理 , 应加强护理,避免意外伤害
* 对严重的躁动等兴奋反应可适量使用阿片类镇痛药如芬太尼
* 对术后24h后发生的其他精神和情感反应需在积极治疗原发疾病的同时,作好心理护理和治疗
* 绝大多数病人会随着疾病的康复,而恢复到术前精神和心理状态
第二节 麻醉手术后意识恢复障碍
一、手术后意识恢复障碍的原因
* 麻醉手术后意识恢复障碍包括苏醒延迟以及神经损害,其原因可分为三类,即麻醉药物的残余作用、代谢性脑病和神经功能受损
1、麻醉药物的残余效应
* 药物的残余效应
* 当时可能由于血内麻醉药浓度较高,或手术操作因故而中止进行,病人仍处于较深的麻醉,是麻醉手术后苏醒延迟最常见的原因，如肾上腺嗜铬细胞瘤或高血压病人,因大量释放儿茶酚胺,或降血压药物使用不当引起大幅度的血压升高,如果此时没有选用有效的扩血管药物,而采用大量巴比妥类药物来加深麻醉控制血压,则常导致术后苏醒延迟
* 中枢神经系统 (CNS) 敏感性增加
* 全麻药催眠作用的时间长短,一方面取决于麻醉药物在脑组织中的浓度,另一方面也取决于脑组织中与该药结合位点的数量,即不同个体存在对麻醉药物的敏感性差异
* 某些生理、病理以及药理因素会影响脑组织对麻醉药物的敏感性。例如处于不同时段,麻醉药物的催眠时间会有差异;高龄、低温和甲状腺功能低下时,脑组织对麻醉药物的敏感性增加,药物的催眠时间可 显著延长
* 蛋白结合减少
* 与巴比妥类药物有共同结合位点的药物,可通过从血浆蛋白中置换巴比妥类,从而延长其作用时间
* 例如术前使用磺胺间二甲氧嘧啶(与血浆蛋白的结合率最高可达99%),可显著增加硫喷妥纳在脑组织和心肌中的浓度
* 低蛋白血症时,由于巴比妥类与血浆蛋白结合减少而延长其麻醉时间
* 麻醉药排泄延迟
* 脑组织中麻醉药物浓度逐步下降过程亦即为麻醉苏醒过程。因此,所有影响麻醉药物摄取与分布的因素均会影响苏醒过程
* 临床研究显示,脂溶性较高的麻醉药物,尽管已经停止给药,因原贮存在脂肪组织内药物释出,再次进入脑组织而导致苏醒延迟。又如在苏醒的早期增加心排血量,会使麻醉药物再次进入脑组织中的量增加,延长排泄时间,从而使苏醒延迟
* 术后通气量不足使肺泡静脉血麻醉药分压梯度的下降延缓,延长苏醒时间
* 肝代谢功能的降低
* 高龄、婴幼儿、营养不良、低温以及同时应用多种需肝微粒体酶解毒的药物,可因肝代谢功能降低而苏醒延迟 ......
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