儿科脓毒性休克的诊断与治疗.ppt
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参见附件(170kb)。
小儿脓毒性休克的
诊断与治疗
林州市第二人民医院
马刘江
QQ：359951078
Emal：maliujiang2008@com
小儿脓毒性休克(感染性休克)仍是危重患儿的重要死亡原因,近年来由于对脓毒症及休克的研究不断深入,认识的不断提高,以及循证医学证据的不断出现,关于脓毒性休克的定义、诊断及治疗都有了一些明显的变化 。
定 义
小儿脓毒性休克为脓毒症引起的循环功能障碍(sepsis+car-diovascular dysfunction),属于重症脓毒症的范畴。
脓毒症时循环功能障碍的标准
具备低灌注(伴或不伴血压降低)或低血压任何一项即可诊断,
* 1)意识改变,烦躁不安或萎靡、表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥;
* (2)皮肤改变,面色苍白发灰、肢端紫绀,皮肤花纹、四肢凉(暖休克可有面潮红、肢暖、干燥);
* (3)心率、脉搏,外周动脉搏动细弱、心率增快;
* (4)毛细血管再充盈时间>3 s
* (5)尿量减少,<1 ml/(kg?h);
* (6)中心与外周温差>3℃;
* (7)代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加(除外其他缺血缺氧及代谢因素);
* (8)血压下降,且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。
治 疗
一旦诊断,应迅速采取有效的治疗措施,恢复脏器灌注和维持血压正常,在最短时间内逆转休克,并开始多脏器功能障碍的防治。
扩 充 血 容 量
迅速建立静脉通路(以中心静脉为佳),进行充分的液体复苏是逆转脓毒性休克,降低病死率的最关键措施,尤其头1 h的液体复苏与预后关系密切。
头1 h的液体复苏 常用生理盐水、林格液等晶体液,也可用低分子右旋糖酐、明胶、5%白蛋白等胶体液。首剂20 ml/kg,于10~20 min内输入,然后根据血流动力学(脉搏、心率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量、中心静脉压等)评价决定是否继续补液,若循环状况无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每次10~20ml/kg,10~20 min内输入,头1 h最大量可达60 ml/kg(个别甚至更多)。
以前国内的治疗常规补液量相对保守,可能是治疗效果不好的一个原因。头1 h补液既要注意补液不足,又要注意心肺功能情况,条件允许应做中心静脉压监测。证据表明大量输液不会增加脑水肿及ARDS的发生率。
继 续 补 液 与 维 持 输 液
由于毛细血管的持续渗漏等,脓毒性休克的液体需要量增加可能持续数天。因此要继续补液和维持补液。继续补液可用1/2~1/3张液体或根据电解质测定结果调整,6~8 h内输液速度5~10 ml/(kg?h)。维持输液用1/4张液体,24 h内输液速度2~4 ml/(kg?h)。
继续输液、维持输液阶段可根据血气结果给予5%碳酸氢钠,也可适当补充胶体液,一般不输血,若红细胞比容<30%,应酌情输血使Hb>100g/L以上。继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态,估计液体入量是否充足,随时调整补液方案。
心 血 管 活 性 药 物
在充分扩容基础上(1 h内40~60 ml/kg),仍有明显休克表现或血压仍低(液体抵抗性休克),可考虑使用血管活性药提高血压、改善脏器灌注,当然若血压降低特别明显甚至测不出,则根据情况在补液同时给予血管活性药。
可选用多巴胺,5μg/(kg?min)静点,根据血压调整增加剂量至10μg/(kg?min),若仍效果不显著,则要考虑为多巴胺抵抗性休克,可继续增加剂量[<20μg/(kg?min)]或改用去甲肾上腺素0?05~2μg/(kg?min)或肾上腺素0?05~2μg/(kg?min)持续静点,效果不显著考虑儿茶酚胺抵抗性休克 ......
小儿脓毒性休克的
诊断与治疗
林州市第二人民医院
马刘江
QQ：359951078
Emal：maliujiang2008@com
小儿脓毒性休克(感染性休克)仍是危重患儿的重要死亡原因,近年来由于对脓毒症及休克的研究不断深入,认识的不断提高,以及循证医学证据的不断出现,关于脓毒性休克的定义、诊断及治疗都有了一些明显的变化 。
定 义
小儿脓毒性休克为脓毒症引起的循环功能障碍(sepsis+car-diovascular dysfunction),属于重症脓毒症的范畴。
脓毒症时循环功能障碍的标准
具备低灌注(伴或不伴血压降低)或低血压任何一项即可诊断,
* 1)意识改变,烦躁不安或萎靡、表情淡漠,意识模糊,甚至昏迷、惊厥;
* (2)皮肤改变,面色苍白发灰、肢端紫绀,皮肤花纹、四肢凉(暖休克可有面潮红、肢暖、干燥);
* (3)心率、脉搏,外周动脉搏动细弱、心率增快;
* (4)毛细血管再充盈时间>3 s
* (5)尿量减少,<1 ml/(kg?h);
* (6)中心与外周温差>3℃;
* (7)代谢性酸中毒或动脉血乳酸增加(除外其他缺血缺氧及代谢因素);
* (8)血压下降,且<该年龄组第5百分位或收缩压<该年龄组正常值2个标准差以下。
治 疗
一旦诊断,应迅速采取有效的治疗措施,恢复脏器灌注和维持血压正常,在最短时间内逆转休克,并开始多脏器功能障碍的防治。
扩 充 血 容 量
迅速建立静脉通路(以中心静脉为佳),进行充分的液体复苏是逆转脓毒性休克,降低病死率的最关键措施,尤其头1 h的液体复苏与预后关系密切。
头1 h的液体复苏 常用生理盐水、林格液等晶体液,也可用低分子右旋糖酐、明胶、5%白蛋白等胶体液。首剂20 ml/kg,于10~20 min内输入,然后根据血流动力学(脉搏、心率、血压、毛细血管再充盈时间、尿量、中心静脉压等)评价决定是否继续补液,若循环状况无明显改善,可再予第2剂、第3剂,每次10~20ml/kg,10~20 min内输入,头1 h最大量可达60 ml/kg(个别甚至更多)。
以前国内的治疗常规补液量相对保守,可能是治疗效果不好的一个原因。头1 h补液既要注意补液不足,又要注意心肺功能情况,条件允许应做中心静脉压监测。证据表明大量输液不会增加脑水肿及ARDS的发生率。
继 续 补 液 与 维 持 输 液
由于毛细血管的持续渗漏等,脓毒性休克的液体需要量增加可能持续数天。因此要继续补液和维持补液。继续补液可用1/2~1/3张液体或根据电解质测定结果调整,6~8 h内输液速度5~10 ml/(kg?h)。维持输液用1/4张液体,24 h内输液速度2~4 ml/(kg?h)。
继续输液、维持输液阶段可根据血气结果给予5%碳酸氢钠,也可适当补充胶体液,一般不输血,若红细胞比容<30%,应酌情输血使Hb>100g/L以上。继续及维持补液阶段也要动态观察循环状态,估计液体入量是否充足,随时调整补液方案。
心 血 管 活 性 药 物
在充分扩容基础上(1 h内40~60 ml/kg),仍有明显休克表现或血压仍低(液体抵抗性休克),可考虑使用血管活性药提高血压、改善脏器灌注,当然若血压降低特别明显甚至测不出,则根据情况在补液同时给予血管活性药。
可选用多巴胺,5μg/(kg?min)静点,根据血压调整增加剂量至10μg/(kg?min),若仍效果不显著,则要考虑为多巴胺抵抗性休克,可继续增加剂量[<20μg/(kg?min)]或改用去甲肾上腺素0?05~2μg/(kg?min)或肾上腺素0?05~2μg/(kg?min)持续静点,效果不显著考虑儿茶酚胺抵抗性休克 ......
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