AIDS常见机会性感染的诊断与治疗.ppt
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参见附件(786kb)。
机会性感染(opportunistic infections，OIs)的定义：
当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。
机会性感染的病原体：
细菌、霉菌、寄生虫、病毒
常见的OIs
机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。
机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。
机会性感染可累及患者多系统、多器官,且可同时发生数种病原微生物的感染。
Natural History of Untreated HIV Infection
一、细菌性感染
机会性细菌感染是晚期AIDS病人的主要致死因素。
病原学：以侵袭力、毒力大的致病菌多见，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌。其他的还有大肠杆菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌、沙门氏菌属。
临床表现：
1.肺炎
可出现反复的肺部感染，治疗难、易复发。肺炎杆菌和金葡菌感染为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。如不及时治疗，很快进展为休克。X线表现为局部实性变或双肺实性变，金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。
2.败血症 反复发热、感染中毒症状，多脏器受累。
3.感染性心内膜炎 肺及其他部位感染时易发生，IVDU及静脉插管也是诱发因素。典型表现为发热、心瓣膜杂音、贫血、皮肤粘膜瘀点，肝脾肿大。
4.感染性腹泻 急、慢性的腹泻。
诊断：
根据临床表现的提示，采集相应的标本(咽拭、痰、大便、血液、骨髓)，并应提示实验采用合适的细胞培养方法，提高诊断率。药敏非常重要!胸片、彩超、血象可辅助诊断。
治疗：
尽量根据药敏结果选用抗生素。在药敏结果出来之前，一般采用经验性治疗。可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合β-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦或他唑巴坦)。新的氨基糖甙类抗生素(奈替米星、依替米星)常有意想不到的效果。
二、真菌感染
真菌感染是最早出现、发生率最高的机会性感染。
病原学：机会性感染常见的真菌有曲菌、念珠菌、球孢子菌、隐球菌、青霉菌和组织胞浆菌。
临床表现：
1.念珠菌感染
常见于口腔(鹅口疮)、食道(食道炎-表现为溃疡或糜烂，可有咽痛、吞咽困难)、肠道(感染性腹泻)、阴道(外阴瘙痒、白色凝乳状分泌物)。也可引起肺炎。
2.隐球菌
最常见的感染部位是脑膜，引起亚急性脑膜炎。表现为发热、间歇性头痛、呕吐、颈项强直、颅神经受累，甚至出现意识障碍。常伴有肺内感染，表现为咳嗽、发热、呼吸困难、低氧血症。
3.球孢子菌病
肺部感染最常见，近一半表现为肺部感染。表现为发热、体重下降、咳嗽。X线可出现典型的结节。血行播散可至皮肤、骨骼、关节及内脏等。引起脑膜炎，淋巴结肿大，皮肤结节或溃疡。
* 4.组织孢浆菌病
* 多发生于AIDS晚期，CD4〈50个/MM3。通常表现为播散性感染，发热、体重下降、淋巴结中至重度肿大。半数病人有肺部感染，表现为乏力、盗汗、咳嗽、咯血和呼吸困难；X线表现为肺部散在浸润、肺门淋巴结肿大。其他受累的部位有肝、脾、结肠及皮肤。播散性组织孢浆菌病可表现为皮肤粘膜溃疡或肉芽肿，淋巴结肿大。
5.马尼菲青霉菌病(P.marneffei, PM)
* 流行于东南亚，我国广西、广东、香港均有报告。病理变化与组织孢浆菌病类似。
临床特点
* 发热：不规则、持续时间长。
* 呼吸系统：最常受累 (75~85%) !咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促，呼吸音减弱、湿性啰音。
* 消化系统：腹痛、腹泻、稀便、脓血便，肝大、脾大。
* 皮肤症状：临床特征!坏死性丘疹：隆起于皮肤的丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状。
* 血液系统：贫血
* 骨关节病变
* 心血管病变
诊断：
真菌培养是确定诊断最可靠的方法。且可提供敏感药物资料。
马尼菲青霉菌培养特点呈属双相型。在沙保琼脂培养基中，于25℃，有红色绒毛样生长，背面色深，红色色素扩散至全培养基。37℃，酵母菌样生长，镜检除圆形小孢子外，还有长形、中间分隔、两端钝圆类蟑螂卵的孢子。
* 痰液和组织病理学诊断常常提供快速的初步诊断。组织切片中见到菌丝(曲菌或念珠菌)、球囊(球孢子菌)或胞浆内酵母体(组织孢浆菌)，同时有组织细胞的反应包括中性粒细胞浸润，组织细胞的坏死，即可诊断为浸入性真菌感染。
血清学检查可帮助诊断。但由于免疫功能的紊乱，血清学检查可为阴性，故阴性结果不能排除本病。抗原检查渐被采用。
治疗：
" 1.皮肤念珠菌病
* 局部用1%的龙胆紫或制霉菌素涂擦，直到损
* 伤被清除。如果对治疗无反应，可以试用其他的
* 抗真菌药，如：1%的克霉唑软膏。在严重的情况
* 下，可用酮康唑200mg bid 治疗14天。
" 2.体癣
* 用广谱抗真菌药治疗4-8周，灰黄霉素500mg-1000mg/d,4-8周；或用酮康唑200mg bid 治疗14天。
* 3.甲癣
* 局部应用灰黄霉素膏和灰黄霉素500mg-1000mg/d,用几个月，如果没有反应，可以应用伊曲康唑400mg/d，3个月。
* 4.鹅口疮
* 首选氟康唑： 50mg-100mg Qd 疗程1-2周,可增强环孢A及华法令的血药浓度,应用利福平可降低氟康唑的半衰期。
* 替代治疗：
* 两性霉素B 20mg iv qd或50mg iv每周2-3次，仅适用于对咪唑类药物耐药及严重鹅口疮。
* 克霉唑片: 10mg 每日5次 应用1-2周,可导致恶心，呕吐，口腔感觉不适，搔痒，15%患者可引起肝功损伤。
* 酮康唑: 200mg/日 应用1-2周,受胃酸影响(PH应低于4),应用抗酸剂,ddI，利福平及异烟肼可降低其浓度。
*
* 依曲康唑: 200mg Bid 应用1-2周,可提升环孢A，特那非定，阿思米唑，地高辛，法华令，黄酰尿类药物浓度。应用H2-受体阻滞剂，异烟肼，利福平可降低其浓度.
* 制霉菌素溶液，淀剂:吞服或口含10万-20万单位, 应用1-2周。
*
* 维持治疗：
* 氟康唑： 100mg qd或200mg tiw
* 氟康唑维持治疗的优点是可以预防深部霉菌感染，CD4<100/mm3可减少复发率。
* 不推荐预防性治疗 ......
机会性感染(opportunistic infections，OIs)的定义：
当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中的一些非致病性微生物可以造成的疾病，或者是对致病微生物的易感性增加而发生感染。
机会性感染的病原体：
细菌、霉菌、寄生虫、病毒
常见的OIs
机会性感染在AIDS的诊断、临床分期及临床治疗中占有非常重要的地位。
机会性感染是患者就诊、入院、死亡的重要原因。
机会性感染可累及患者多系统、多器官,且可同时发生数种病原微生物的感染。
Natural History of Untreated HIV Infection
一、细菌性感染
机会性细菌感染是晚期AIDS病人的主要致死因素。
病原学：以侵袭力、毒力大的致病菌多见，如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金葡菌及绿脓杆菌。其他的还有大肠杆菌、表皮葡萄球菌、假单胞菌、沙门氏菌属。
临床表现：
1.肺炎
可出现反复的肺部感染，治疗难、易复发。肺炎杆菌和金葡菌感染为急起高热、咳嗽、胸痛、咯脓痰。如不及时治疗，很快进展为休克。X线表现为局部实性变或双肺实性变，金葡菌感染可转变为脓肿并有液平面。G-杆菌感染病程进展较慢，少有空洞形成。
2.败血症 反复发热、感染中毒症状，多脏器受累。
3.感染性心内膜炎 肺及其他部位感染时易发生，IVDU及静脉插管也是诱发因素。典型表现为发热、心瓣膜杂音、贫血、皮肤粘膜瘀点，肝脾肿大。
4.感染性腹泻 急、慢性的腹泻。
诊断：
根据临床表现的提示，采集相应的标本(咽拭、痰、大便、血液、骨髓)，并应提示实验采用合适的细胞培养方法，提高诊断率。药敏非常重要!胸片、彩超、血象可辅助诊断。
治疗：
尽量根据药敏结果选用抗生素。在药敏结果出来之前，一般采用经验性治疗。可选用半合成青霉素，第二、三代头孢；最好联合β-内酰胺酶抑制剂(舒巴坦或他唑巴坦)。新的氨基糖甙类抗生素(奈替米星、依替米星)常有意想不到的效果。
二、真菌感染
真菌感染是最早出现、发生率最高的机会性感染。
病原学：机会性感染常见的真菌有曲菌、念珠菌、球孢子菌、隐球菌、青霉菌和组织胞浆菌。
临床表现：
1.念珠菌感染
常见于口腔(鹅口疮)、食道(食道炎-表现为溃疡或糜烂，可有咽痛、吞咽困难)、肠道(感染性腹泻)、阴道(外阴瘙痒、白色凝乳状分泌物)。也可引起肺炎。
2.隐球菌
最常见的感染部位是脑膜，引起亚急性脑膜炎。表现为发热、间歇性头痛、呕吐、颈项强直、颅神经受累，甚至出现意识障碍。常伴有肺内感染，表现为咳嗽、发热、呼吸困难、低氧血症。
3.球孢子菌病
肺部感染最常见，近一半表现为肺部感染。表现为发热、体重下降、咳嗽。X线可出现典型的结节。血行播散可至皮肤、骨骼、关节及内脏等。引起脑膜炎，淋巴结肿大，皮肤结节或溃疡。
* 4.组织孢浆菌病
* 多发生于AIDS晚期，CD4〈50个/MM3。通常表现为播散性感染，发热、体重下降、淋巴结中至重度肿大。半数病人有肺部感染，表现为乏力、盗汗、咳嗽、咯血和呼吸困难；X线表现为肺部散在浸润、肺门淋巴结肿大。其他受累的部位有肝、脾、结肠及皮肤。播散性组织孢浆菌病可表现为皮肤粘膜溃疡或肉芽肿，淋巴结肿大。
5.马尼菲青霉菌病(P.marneffei, PM)
* 流行于东南亚，我国广西、广东、香港均有报告。病理变化与组织孢浆菌病类似。
临床特点
* 发热：不规则、持续时间长。
* 呼吸系统：最常受累 (75~85%) !咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、气促，呼吸音减弱、湿性啰音。
* 消化系统：腹痛、腹泻、稀便、脓血便，肝大、脾大。
* 皮肤症状：临床特征!坏死性丘疹：隆起于皮肤的丘疹中央发生坏死，坏死处凹陷呈脐窝状。
* 血液系统：贫血
* 骨关节病变
* 心血管病变
诊断：
真菌培养是确定诊断最可靠的方法。且可提供敏感药物资料。
马尼菲青霉菌培养特点呈属双相型。在沙保琼脂培养基中，于25℃，有红色绒毛样生长，背面色深，红色色素扩散至全培养基。37℃，酵母菌样生长，镜检除圆形小孢子外，还有长形、中间分隔、两端钝圆类蟑螂卵的孢子。
* 痰液和组织病理学诊断常常提供快速的初步诊断。组织切片中见到菌丝(曲菌或念珠菌)、球囊(球孢子菌)或胞浆内酵母体(组织孢浆菌)，同时有组织细胞的反应包括中性粒细胞浸润，组织细胞的坏死，即可诊断为浸入性真菌感染。
血清学检查可帮助诊断。但由于免疫功能的紊乱，血清学检查可为阴性，故阴性结果不能排除本病。抗原检查渐被采用。
治疗：
" 1.皮肤念珠菌病
* 局部用1%的龙胆紫或制霉菌素涂擦，直到损
* 伤被清除。如果对治疗无反应，可以试用其他的
* 抗真菌药，如：1%的克霉唑软膏。在严重的情况
* 下，可用酮康唑200mg bid 治疗14天。
" 2.体癣
* 用广谱抗真菌药治疗4-8周，灰黄霉素500mg-1000mg/d,4-8周；或用酮康唑200mg bid 治疗14天。
* 3.甲癣
* 局部应用灰黄霉素膏和灰黄霉素500mg-1000mg/d,用几个月，如果没有反应，可以应用伊曲康唑400mg/d，3个月。
* 4.鹅口疮
* 首选氟康唑： 50mg-100mg Qd 疗程1-2周,可增强环孢A及华法令的血药浓度,应用利福平可降低氟康唑的半衰期。
* 替代治疗：
* 两性霉素B 20mg iv qd或50mg iv每周2-3次，仅适用于对咪唑类药物耐药及严重鹅口疮。
* 克霉唑片: 10mg 每日5次 应用1-2周,可导致恶心，呕吐，口腔感觉不适，搔痒，15%患者可引起肝功损伤。
* 酮康唑: 200mg/日 应用1-2周,受胃酸影响(PH应低于4),应用抗酸剂,ddI，利福平及异烟肼可降低其浓度。
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* 依曲康唑: 200mg Bid 应用1-2周,可提升环孢A，特那非定，阿思米唑，地高辛，法华令，黄酰尿类药物浓度。应用H2-受体阻滞剂，异烟肼，利福平可降低其浓度.
* 制霉菌素溶液，淀剂:吞服或口含10万-20万单位, 应用1-2周。
*
* 维持治疗：
* 氟康唑： 100mg qd或200mg tiw
* 氟康唑维持治疗的优点是可以预防深部霉菌感染，CD4<100/mm3可减少复发率。
* 不推荐预防性治疗 ......
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