讲座-神经外科麻醉进展-王保国.ppt
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参见附件(234kb)。
神经外科麻醉的进展
中国医学科学院首都医科大学
附属北京天坛医院 王保国
麻醉药物对中枢神经的影响
理想麻醉药的条件
? 能够降低脑氧代谢率；
? 保持脑血流(CBF)和脑灌注压(CPP)；
? 保持足够的CBF/组织代谢需要；
? 保持脑血管的自主调节功能及对CO2的反应性；
? 具有抗癫痫作用；
? 作用时间短，易于逆转等。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 吸入麻醉药都增加CBF，降低CMRO2，在一定吸入浓度范围内，CBF/CMRO2的变化与浓度大致呈直线相关。
? 扩张脑血管:氟烷>安氟醚>氧化亚氮>七氟醚=异氟醚。在1.5MAC异氟醚和七氟醚对CBF几无影响。
? 在1.0-1.5MAC的麻醉浓度下，氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚分别降低CMRO2 25%、34%、50% 和50%。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 七氟醚(sevoflurane)
? 无异味，可吸入诱导；
? B/G分配系数＝0.69，诱导迅速，易调节，苏醒快；
? 抑制CO2-MV反应和血压-血流自主调节，但较异氟醚轻，1.5MAC时仍能保持；
? TPR?>心输出量?；
? 临床浓度不影响HR，高浓度?HR(剂量相关性)；
? 不增加肾上腺素的诱发心律失常作用；
? 强化肌松作用；
? 体内分解多，低流量(<2L/min)，可产生Compound A；
? 剂量相关性EEG抑制，不诱发癫痫；诱发电位抑制；
? 剂量相关性升高ICP。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 地氟醚(desflurane)
? B/G=0.42，诱导迅速，易调节，苏醒快；
? 抑制呼吸，降低CO2-MV反应；
? TPR ?>CO ?；
? HR ?；
? 不增加肾上腺素诱发心律失常作用；
? 强化肌松作用；
? 体内分解少；
? 遇干燥的吸附剂可产生一氧化碳；
? 对EEG的影响同七氟醚；
? 对ICP的升高作用强于七氟醚。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 巴比妥类:
? 如果PaCO2维持正常时，巴比妥类药物对CBF、CMRO2、CMRg 和EEG呈剂量相关性抑制。
? 作用顺序:巴比妥类药物→脑代谢?→脑CO2 产生? →脑PCO2趋于? →脑血管收缩→CBF和脑血容量(CBV) ? →ICP ? 。
? 对缺血或缺氧的脑组织有保护作用。但因严重缺血已造成脑功能活动消失时，则无保护作用。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 依托咪酯:
? 收缩脑血管，呈剂量相关性降低CBF、CMRO2 和ICP。
? CBF对CO2的反应性良好，脑能量状态正常。
? 与钙通道阻滞剂一样，对脑缺血具有保护作用。
? 对循环功能的影响轻微。
? 是神经外科手术较好的全麻诱导药。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 氯胺酮:
? 氯胺酮麻醉中，CBF的自身调节机制完整，脑血管对PaCO2变化的反应性增加约60%。
? 对脑血管具有直接扩张作用，能迅速升高CBF。
? 促进脑代谢，增加CMRO2。
? 镇痛效应强，而对呼吸无明显的抑制作用。适用于术中需要保留自主呼吸的脑干手术。这是其它麻醉药物无法替代的。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 安定类:
? 能降低CBF和CMRO2。
? CBF对PaCO2 变化的敏感性轻度增加。
? 在无呼吸抑制的情况下不增加ICP。
? 异丙酚：
? 呈剂量相关性降低CBF和CMRO2。对ICP无影响或降低作用。
? 抑制细胞外Ca++内流，有脑保护作用。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 神经安定药:
? 降低CBF，但对CMRg和CMRO2影响较小。
? 氟哌利多和芬太尼合用时，脑血管对PaCO2的反应降低，CBF和CMRO2 分别降低50%和23%；轻度降低ICP。
? ******钠:
? 用量增加，可出现代碱，脑血管收缩，CBF和脑氧代谢降低，而且减少的速度前者快于后者，故可造成暂时性、相对性脑缺血。
? 使脑内多巴胺合成加速、代谢减少，继而影响多巴胺能神经元的功能。
麻醉药物对中枢神经的影响
麻醉性镇痛药
? 吗啡: CBF轻度下降，CMRO2中度降低，CBF的自动调节机制完整。
? 芬太尼: 对CBF和脑代谢的作用明显受复合用药的影响。单独应用时，对CBF和CMRO2无明显影响或CBF呈轻度增加。
? 舒芬太尼: 对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。随剂量增大，脑电图观察癫痫发生率也增加。
? 阿芬太尼: 脑血管对PaO2、PaCO2和MAP变化的反应性影响很小，脑血管自动调节的上、下"阈限"与对照值无明显差别，但CMRO2降低。
麻醉药物对中枢神经的影响
麻醉性镇痛药
? 雷米芬太尼(Remifentanil)
? 高选择性?-受体兴奋剂；
? 快速被组织及血浆酯酶水解，代谢快，可控性强，调节方便；
? 作用强度略强于芬太尼，但维持用量较大；
? 剂量相关性呼吸抑制，无组织胺释放作用；
? 中枢性降低血管运动张力，同时刺激迷走神经核，大剂量时可引起心动过缓和轻度低血压；
? 对ICP无明显影响。
麻醉药物对中枢神经的影响
局部麻醉药
? 普鲁卡因：于20分钟内静脉滴注750 mg，对人的CBF动力学无影响。
? 利多卡因：除具有突触传递抑制作用外，还具有膜稳定作用，从而降低膜离子泵负担和CMRO2。据此认为利多卡因可能较巴比妥类具有更强的脑保护作用。利多卡因不降低脑内能量，也不引起无氧代谢活动。
麻醉药物对中枢神经的影响
肌肉松弛药
? 直接作用：肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。
? 间接作用：
? 肌肉松弛可降低CVR和静脉回流阻力，从而使ICP下降。
? 肌松药的组胺释放作用，可使CBF在10-20分钟持续增加。
? 潘库溴铵具有升高血压的作用，在CBF 自动调节机制损害和颅内病变病人，可明显增加CBF和ICP。
? 琥珀胆碱引起的骨骼肌成束收缩，可增加CBF1.5倍，并持续15分钟 ......
神经外科麻醉的进展
中国医学科学院首都医科大学
附属北京天坛医院 王保国
麻醉药物对中枢神经的影响
理想麻醉药的条件
? 能够降低脑氧代谢率；
? 保持脑血流(CBF)和脑灌注压(CPP)；
? 保持足够的CBF/组织代谢需要；
? 保持脑血管的自主调节功能及对CO2的反应性；
? 具有抗癫痫作用；
? 作用时间短，易于逆转等。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 吸入麻醉药都增加CBF，降低CMRO2，在一定吸入浓度范围内，CBF/CMRO2的变化与浓度大致呈直线相关。
? 扩张脑血管:氟烷>安氟醚>氧化亚氮>七氟醚=异氟醚。在1.5MAC异氟醚和七氟醚对CBF几无影响。
? 在1.0-1.5MAC的麻醉浓度下，氟烷、安氟醚、异氟醚和七氟醚分别降低CMRO2 25%、34%、50% 和50%。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 七氟醚(sevoflurane)
? 无异味，可吸入诱导；
? B/G分配系数＝0.69，诱导迅速，易调节，苏醒快；
? 抑制CO2-MV反应和血压-血流自主调节，但较异氟醚轻，1.5MAC时仍能保持；
? TPR?>心输出量?；
? 临床浓度不影响HR，高浓度?HR(剂量相关性)；
? 不增加肾上腺素的诱发心律失常作用；
? 强化肌松作用；
? 体内分解多，低流量(<2L/min)，可产生Compound A；
? 剂量相关性EEG抑制，不诱发癫痫；诱发电位抑制；
? 剂量相关性升高ICP。
麻醉药物对中枢神经的影响
吸入麻醉药
? 地氟醚(desflurane)
? B/G=0.42，诱导迅速，易调节，苏醒快；
? 抑制呼吸，降低CO2-MV反应；
? TPR ?>CO ?；
? HR ?；
? 不增加肾上腺素诱发心律失常作用；
? 强化肌松作用；
? 体内分解少；
? 遇干燥的吸附剂可产生一氧化碳；
? 对EEG的影响同七氟醚；
? 对ICP的升高作用强于七氟醚。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 巴比妥类:
? 如果PaCO2维持正常时，巴比妥类药物对CBF、CMRO2、CMRg 和EEG呈剂量相关性抑制。
? 作用顺序:巴比妥类药物→脑代谢?→脑CO2 产生? →脑PCO2趋于? →脑血管收缩→CBF和脑血容量(CBV) ? →ICP ? 。
? 对缺血或缺氧的脑组织有保护作用。但因严重缺血已造成脑功能活动消失时，则无保护作用。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 依托咪酯:
? 收缩脑血管，呈剂量相关性降低CBF、CMRO2 和ICP。
? CBF对CO2的反应性良好，脑能量状态正常。
? 与钙通道阻滞剂一样，对脑缺血具有保护作用。
? 对循环功能的影响轻微。
? 是神经外科手术较好的全麻诱导药。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 氯胺酮:
? 氯胺酮麻醉中，CBF的自身调节机制完整，脑血管对PaCO2变化的反应性增加约60%。
? 对脑血管具有直接扩张作用，能迅速升高CBF。
? 促进脑代谢，增加CMRO2。
? 镇痛效应强，而对呼吸无明显的抑制作用。适用于术中需要保留自主呼吸的脑干手术。这是其它麻醉药物无法替代的。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 安定类:
? 能降低CBF和CMRO2。
? CBF对PaCO2 变化的敏感性轻度增加。
? 在无呼吸抑制的情况下不增加ICP。
? 异丙酚：
? 呈剂量相关性降低CBF和CMRO2。对ICP无影响或降低作用。
? 抑制细胞外Ca++内流，有脑保护作用。
麻醉药物对中枢神经的影响
静脉麻醉药
? 神经安定药:
? 降低CBF，但对CMRg和CMRO2影响较小。
? 氟哌利多和芬太尼合用时，脑血管对PaCO2的反应降低，CBF和CMRO2 分别降低50%和23%；轻度降低ICP。
? ******钠:
? 用量增加，可出现代碱，脑血管收缩，CBF和脑氧代谢降低，而且减少的速度前者快于后者，故可造成暂时性、相对性脑缺血。
? 使脑内多巴胺合成加速、代谢减少，继而影响多巴胺能神经元的功能。
麻醉药物对中枢神经的影响
麻醉性镇痛药
? 吗啡: CBF轻度下降，CMRO2中度降低，CBF的自动调节机制完整。
? 芬太尼: 对CBF和脑代谢的作用明显受复合用药的影响。单独应用时，对CBF和CMRO2无明显影响或CBF呈轻度增加。
? 舒芬太尼: 对CBF和CMRO2呈剂量相关性抑制。随剂量增大，脑电图观察癫痫发生率也增加。
? 阿芬太尼: 脑血管对PaO2、PaCO2和MAP变化的反应性影响很小，脑血管自动调节的上、下"阈限"与对照值无明显差别，但CMRO2降低。
麻醉药物对中枢神经的影响
麻醉性镇痛药
? 雷米芬太尼(Remifentanil)
? 高选择性?-受体兴奋剂；
? 快速被组织及血浆酯酶水解，代谢快，可控性强，调节方便；
? 作用强度略强于芬太尼，但维持用量较大；
? 剂量相关性呼吸抑制，无组织胺释放作用；
? 中枢性降低血管运动张力，同时刺激迷走神经核，大剂量时可引起心动过缓和轻度低血压；
? 对ICP无明显影响。
麻醉药物对中枢神经的影响
局部麻醉药
? 普鲁卡因：于20分钟内静脉滴注750 mg，对人的CBF动力学无影响。
? 利多卡因：除具有突触传递抑制作用外，还具有膜稳定作用，从而降低膜离子泵负担和CMRO2。据此认为利多卡因可能较巴比妥类具有更强的脑保护作用。利多卡因不降低脑内能量，也不引起无氧代谢活动。
麻醉药物对中枢神经的影响
肌肉松弛药
? 直接作用：肌松药不能通过BBB，对脑血管无直接作用。
? 间接作用：
? 肌肉松弛可降低CVR和静脉回流阻力，从而使ICP下降。
? 肌松药的组胺释放作用，可使CBF在10-20分钟持续增加。
? 潘库溴铵具有升高血压的作用，在CBF 自动调节机制损害和颅内病变病人，可明显增加CBF和ICP。
? 琥珀胆碱引起的骨骼肌成束收缩，可增加CBF1.5倍，并持续15分钟 ......
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