危重病人的肠外营养、肠内营养.ppt
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参见附件(2879kb)。
危重病人的肠外营养、肠内营养
C__CHUN
二十世纪医学的重要成就
?
营养支持，抗生素，? 输血技术，重症监护，? 麻醉技术，免疫调控，体外循环。
营养概论
1976年Bistrian对美国某医院住院患者进行营养调查，发现内科住院患者的44%，外科住院患者的50%存在蛋白质-热量营养不良。1985年赵扬冰指出普外科非急诊住院患者40%存在蛋白质-热量营养不良。1989年江西医学院吴兆敏也提出普外科住院患者中47%存在有蛋白质-热量营养不良。
营养概论
? 营养不良的后果是导致重要生命器官功能受损。肌肉、肺、心脏、大脑、胃肠道，免疫功能降低，营养不良将使疾病恶化并使病程延长。过低营养对伤口的影响是使炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少。
营养的发展的历史
? 70年代认识到过高的营养、热量会有损于病人的心，肝，肾功能，对代谢做了进一步的研究，提出过度的营养与营养不足同样对机体有害。强调临床上使用"完全胃肠外营养支持(TPN)"和"完全胃肠内营养支持(TEN)"概念。进行科学合理的营养支持。
临床营养支持的目的
? 维护细胞正常代谢，支持组织器官功能，调节免疫系统功能，参与机体生理功能，修复组织器官机构。
临床营养支持基本原则
? 营养支持应在体重下降前开始，用最简单/最实际的方法，只要有胃肠道功能，首选肠内营养，最适合的方法由病人的情况决定。
临床营养的分类
? (一)肠外营养(parenteral nutrition，PN)
即通过胃肠外途径(静脉)为病人提供病人所需要的营养素。
(二)肠内营养(经肠内临床营养)(ENTERAL NUTRITION，EN)
营养支持选择原则
? PN与EN两者之间应优先选择EN，PV-PN与CV-PN之间选择PV-PN，EN不足时，可用PN加强，营养需要高或期望短期改善营养时用PN，需较长时间营养支持时应设法用EN。肠内营养治疗从膳食纤维开始。膳食纤维在结肠内细菌的作用下可分解成分短链脂肪酸。
胃肠外营养的适应症
? 胃肠功能障碍，小肠广泛切除病人(>70%)，小肠疾患如肠瘘、小肠缺血性疾病、克隆氏病、放射性小肠炎、肠道梗阻，创伤或应激病人不能进食或摄入不足，较严重的恶心呕吐或腹泻，较严重营养不良伴肠道摄入不足，神经性厌食症，创伤后的能量消耗。
PN中各种营养素的作用
? (1) 氨基酸：合成蛋白质(包括酶和激素)；合成其它生理活性物质(嘌呤；嘧啶等)。
(2) 单糖：提供能量，4.3Kcal/Kg。
(3) 脂肪乳剂：提供能量9.3Kcal/Kg。
(4) 电解质、微量元素、维生素、水
肠外营养配方和剂量(Kg BW/d)
? (1) 一般配方原则
① 非蛋白热量：脂肪乳提供40～60%，余由葡萄糖提供。
② 氮源：由复方氨基酸注射液提供。1g氮≌6.25g氨基酸。
③ 热氮比：150～180Kcal/1g氮。
? (2)热卡供应：25-45Kcal/kg.d
肠外营养
氨基酸推荐意见
? 1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液(C)。
2 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A)。接受PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽(A)。
肠外营养
脂肪乳推荐意见
? 1 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。(A)。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益(D)
肠外营养
脂肪乳推荐意见
? 2 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20%~50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳(D)
肠外营养
脂肪乳推荐意见
? 3 对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成(B级推荐)，可能对临床结局有促进(D)。
4 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善(A)。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。(B)
5 目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本随机对照研究，应用可能有益(D)。
肠外营养热卡分配表
举例说明
? 患者60Kg，进行完全外胃肠营养时应补给的每天热量分配：
? 总热量：60kg*35kcal/kg=2100kcal
? 葡萄糖占60%：60%*2100=1260kcal
? 即为1260/4=340g葡萄糖
? 脂肪乳占40%：40%*2100=840kcal
? 即为840/9=93g
举例说明
? 所需氨基酸的计算方法：
? 热氮比：150～180Kcal：1g
? 总热量2100/150=14g氮
? 6.25g复方氨基酸相当于1g氮。
? 所需复方氨基酸6.25*14=87.5g氨基酸
? 即为12%AA250ml的3瓶。
肠外营养液的配制规程
? ⑴将电解质,微量元素,胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中,⑵磷酸盐加入另一瓶氨基酸(或GS)液中,⑶脂溶性维生素加入脂肪乳剂中,⑷ 将含有添加剂的氨基酸,葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器(3L输液袋)的三个输入口,先注入葡萄糖和氨基酸液,最后混入脂肪乳剂,
肠外营养液的配制规程
? ⑸ 配置应在不间断地一次完成,并不断加以摇动使混合均匀,⑹加液体时要重点关闭未接液体的管子,⑺临时用药用接口加入,常规消毒,加入药时特别是新药,要注意配伍禁忌.
? 营养液应在24小时内用完,暂不使用的营养液应放在4°C冰箱冷藏保存.
肠外营养输注途径
? 置管方式的选择：
? 外周静脉置管、中心静脉置管
? 成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。(C)
肠外营养输注途径
外周静脉
?
? 一、外周静脉
? 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。(C)
? 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10~14天。(C) ......
危重病人的肠外营养、肠内营养
C__CHUN
二十世纪医学的重要成就
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营养支持，抗生素，? 输血技术，重症监护，? 麻醉技术，免疫调控，体外循环。
营养概论
1976年Bistrian对美国某医院住院患者进行营养调查，发现内科住院患者的44%，外科住院患者的50%存在蛋白质-热量营养不良。1985年赵扬冰指出普外科非急诊住院患者40%存在蛋白质-热量营养不良。1989年江西医学院吴兆敏也提出普外科住院患者中47%存在有蛋白质-热量营养不良。
营养概论
? 营养不良的后果是导致重要生命器官功能受损。肌肉、肺、心脏、大脑、胃肠道，免疫功能降低，营养不良将使疾病恶化并使病程延长。过低营养对伤口的影响是使炎症过程延长、纤维化受阻、纤维母细胞增殖、蛋白多糖、胶原合成、神经血管生成和伤口塑形减少。
营养的发展的历史
? 70年代认识到过高的营养、热量会有损于病人的心，肝，肾功能，对代谢做了进一步的研究，提出过度的营养与营养不足同样对机体有害。强调临床上使用"完全胃肠外营养支持(TPN)"和"完全胃肠内营养支持(TEN)"概念。进行科学合理的营养支持。
临床营养支持的目的
? 维护细胞正常代谢，支持组织器官功能，调节免疫系统功能，参与机体生理功能，修复组织器官机构。
临床营养支持基本原则
? 营养支持应在体重下降前开始，用最简单/最实际的方法，只要有胃肠道功能，首选肠内营养，最适合的方法由病人的情况决定。
临床营养的分类
? (一)肠外营养(parenteral nutrition，PN)
即通过胃肠外途径(静脉)为病人提供病人所需要的营养素。
(二)肠内营养(经肠内临床营养)(ENTERAL NUTRITION，EN)
营养支持选择原则
? PN与EN两者之间应优先选择EN，PV-PN与CV-PN之间选择PV-PN，EN不足时，可用PN加强，营养需要高或期望短期改善营养时用PN，需较长时间营养支持时应设法用EN。肠内营养治疗从膳食纤维开始。膳食纤维在结肠内细菌的作用下可分解成分短链脂肪酸。
胃肠外营养的适应症
? 胃肠功能障碍，小肠广泛切除病人(>70%)，小肠疾患如肠瘘、小肠缺血性疾病、克隆氏病、放射性小肠炎、肠道梗阻，创伤或应激病人不能进食或摄入不足，较严重的恶心呕吐或腹泻，较严重营养不良伴肠道摄入不足，神经性厌食症，创伤后的能量消耗。
PN中各种营养素的作用
? (1) 氨基酸：合成蛋白质(包括酶和激素)；合成其它生理活性物质(嘌呤；嘧啶等)。
(2) 单糖：提供能量，4.3Kcal/Kg。
(3) 脂肪乳剂：提供能量9.3Kcal/Kg。
(4) 电解质、微量元素、维生素、水
肠外营养配方和剂量(Kg BW/d)
? (1) 一般配方原则
① 非蛋白热量：脂肪乳提供40～60%，余由葡萄糖提供。
② 氮源：由复方氨基酸注射液提供。1g氮≌6.25g氨基酸。
③ 热氮比：150～180Kcal/1g氮。
? (2)热卡供应：25-45Kcal/kg.d
肠外营养
氨基酸推荐意见
? 1 对于有重度营养风险，需要肠外营养支持的患者，如果没有特殊代谢限制的话，推荐选用所含氨基酸种类完整的平衡氨基酸溶液(C)。
2 对于需要PN支持的外科术后患者，推荐在PN配方中添加谷氨酰胺双肽(A)。接受PN支持的重症患者，PN配方中也应包括谷氨酰胺双肽(A)。
肠外营养
脂肪乳推荐意见
? 1 应用肠外营养的成人患者其肠外营养配方中常规推荐使用脂肪乳。(A)。但对于有严重高脂血症或脂代谢障碍的患者，应根据患者的代谢状况决定是否应用脂肪乳，使用时应充分权衡其可能的风险与获益(D)
肠外营养
脂肪乳推荐意见
? 2 脂肪乳在肠外营养中的供能比例应根据患者的脂代谢情况决定，一般为20%~50%。无脂代谢障碍的创伤和危重症患者应适当提高脂肪比例，其脂肪构成应使用中长链脂肪乳或用鱼油脂肪乳替代部分长链脂肪乳(D)
肠外营养
脂肪乳推荐意见
? 3 对于外科及危重症患者，推荐使用中长链脂肪乳以改善氮平衡，促进蛋白质合成(B级推荐)，可能对临床结局有促进(D)。
4 鱼油脂肪乳适用于外科术后缓和，对临床结局有改善(A)。危重症患者也应将鱼油脂肪乳作为肠外营养脂肪乳配方的一部分加以考虑。(B)
5 目前缺乏结构脂肪乳对成人患者临床结局影响的大样本随机对照研究，应用可能有益(D)。
肠外营养热卡分配表
举例说明
? 患者60Kg，进行完全外胃肠营养时应补给的每天热量分配：
? 总热量：60kg*35kcal/kg=2100kcal
? 葡萄糖占60%：60%*2100=1260kcal
? 即为1260/4=340g葡萄糖
? 脂肪乳占40%：40%*2100=840kcal
? 即为840/9=93g
举例说明
? 所需氨基酸的计算方法：
? 热氮比：150～180Kcal：1g
? 总热量2100/150=14g氮
? 6.25g复方氨基酸相当于1g氮。
? 所需复方氨基酸6.25*14=87.5g氨基酸
? 即为12%AA250ml的3瓶。
肠外营养液的配制规程
? ⑴将电解质,微量元素,胰岛素加入葡萄糖或氨基酸液中,⑵磷酸盐加入另一瓶氨基酸(或GS)液中,⑶脂溶性维生素加入脂肪乳剂中,⑷ 将含有添加剂的氨基酸,葡萄糖与脂肪乳剂分别经TNA容器(3L输液袋)的三个输入口,先注入葡萄糖和氨基酸液,最后混入脂肪乳剂,
肠外营养液的配制规程
? ⑸ 配置应在不间断地一次完成,并不断加以摇动使混合均匀,⑹加液体时要重点关闭未接液体的管子,⑺临时用药用接口加入,常规消毒,加入药时特别是新药,要注意配伍禁忌.
? 营养液应在24小时内用完,暂不使用的营养液应放在4°C冰箱冷藏保存.
肠外营养输注途径
? 置管方式的选择：
? 外周静脉置管、中心静脉置管
? 成人患者中，需要综合考虑患者的病情、血管条件、可能需要的营养液输注天数、操作者资质与技术熟练程度，谨慎决定置管方式。(C)
肠外营养输注途径
外周静脉
?
? 一、外周静脉
? 成人患者周围静脉穿刺常规首选上肢远端部位。(C)
? 经周围静脉缓慢均匀输注能够耐受常规能量与蛋白质密度的肠外营养配方全合一溶液，但不建议连续输注时间超过10~14天。(C) ......
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