非小细胞肺癌的规范化治疗及进展.ppt
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参见附件(545kb)。
概 况
* 全世界每年大约有120万新发的肺癌病例
* 75%-80%系非小细胞肺癌 (NSCLC)
* NSCLC病人确诊时大约70%-80%已属晚期
* 手术、放疗、化疗仍是三大支柱治疗手段。化疗是肺癌治疗不可缺少和替代的重要内科手段
详细的分期是治疗的第一步
只有正确的分期才可能有恰当的治疗
原发肿瘤(T)
原发肿瘤(T)
区域淋巴结(N)
对于NSCLC的临床分期PET 优于CT
* PET 在诊断远处转移上有较好的作用
* 可能对指导淋巴结活检的定位有帮助
* PET 导致治疗方案的改变
* PET也存在一定的假阳性和假阴性
非小细胞肺癌治疗方案
化疗的分类:
* 新辅助化疗
* 辅助化疗
* 一线化疗
* 二线化疗
* 三线化疗...
* 巩固化疗
* 维持化疗
* 生物靶向治疗
化疗原则1
> 组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人
> 严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行
> 机体状况(KPS或ECOG评分)和器官功能状况制定。凡KPS评分<60%或ECOG>2分化疗宜慎用
> 强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清除率、体重和AUC计算
> 21-28天为1周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗，以后连续应用2周期后行疗效评定1次
> 在病情为SD以上时不宜随意改变化疗方案，除非1周期后出现病变进展；或毒副反应达到Ⅲ/Ⅳ级，并持续一周以上时或病人不能耐受才考虑改变方案
> 必须有化疗前4周内影像学检查结果，及全面检查结果
化疗原则3
器官功能水平必须符合下列要求：
* 通常患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC) ≥1.5 ? 109/L，* 血小板 ≥100 ? 109/L，* 血红蛋白 ≥9 g/dL.
* 当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或/和用细胞集落刺激因子支持
* 肝脏： 胆红素 ≤1.5倍正常值上限,* 碱性磷酸酶 (ALP), 天冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT) ≤3.0 倍正常值上限(如果有肝转移时允许ALP, AST, ALT ≤5倍正常值上限)
* 肾脏：计算肌酐清除率 ≥45 mL/min ，应用公式： (140 - 年龄) X 体重
72 X血肌酐
(女性X0.8)
以下情况应该引起重视
* 化疗前的6周内体重明显减轻(?10%体重)
* 应该脑CT 或MRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。
* 进行化疗前存在临床相关的(通过体检)第三间隙积液(例如腹水或 胸腔积液)，尚未通过引流或其他方法控制。
* 活动性感染尚未控制
* 慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期
化疗原则5
* 了解合并用药情况
如：在使用培美曲塞治疗2天前、当天和2天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药(NSAIDs)治疗的患者，不能用药。
服用长效NSAID ( 包括Cox-2 抑制剂)或水杨酸盐(如萘普生，吡罗昔康，diflusinal, 萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔) ，在培美曲塞治疗前5天，当天和后2天不能中断口服这些药物。
* 化疗前详细询问化疗药物过敏史
* 化疗前签署知情同意书
示前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量
参照WHO 《关于肿瘤化疗疗效评价标准》
* 完全缓解(CR) 所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测确认；
* 部分缓解(PR) 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小50%以上，并在至少4周后复测确认；
* 好 转(MR) 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小25%以上，但不足50%，无新的病灶出现，并在至少4周后复测确认；
* 稳 定(SD) 各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于25%或缩小不足25%，无新病灶出现，并在至少4周后复测确认；
* 进 展(PD) 至少其中一个病灶的双径乘积或单径增大25%以上，或出现新病灶。
体能评估方法
* ECOG
* Karnofsky(KPS)评分标准(%)
* 肿瘤病人生活质量(QOL)评分(1990版)
ECOG全身状况评估标准
* 级别症状
* 0无症状，活动没有影响
* 1有症状。但几乎完全可以活动
* 2有时卧床，但白天卧床时间不超过50%
* 3需要卧床，卧床时间白天超过50%
* 4卧床不起
Karnofsky(KPS)评分标准(%)
* 正常，无症状及体征 100
* 能进行正常活动，有轻微症状及体征 90
* 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80
* 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 70
* 有时需人扶助，但大多时间可自理 60
* 常需人照料 50
* 生活不能自理，需特别照顾 40
* 生活严重不能自理 30
* 病重，需住院积极支持治疗 20
* 病危，临近死亡 10
* 死亡 0
肿瘤病人生活质量(QOL)评分(1990版)
* 食欲： ①几乎不能进食；②食量<正常的1/2；③食量为正常的1/2 ；④食量略少； ⑤食量正常。
* 精神： ①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。
* 睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。
* 疲乏：①经常疲乏； ②自觉无力；③有时疲乏；④有时轻度疲乏；⑤无疲乏感。
* 疼痛：①剧烈疼痛伴被动体位；②重度疼痛；③中度疼痛；④轻度疼痛；⑤无痛 ......
概 况
* 全世界每年大约有120万新发的肺癌病例
* 75%-80%系非小细胞肺癌 (NSCLC)
* NSCLC病人确诊时大约70%-80%已属晚期
* 手术、放疗、化疗仍是三大支柱治疗手段。化疗是肺癌治疗不可缺少和替代的重要内科手段
详细的分期是治疗的第一步
只有正确的分期才可能有恰当的治疗
原发肿瘤(T)
原发肿瘤(T)
区域淋巴结(N)
对于NSCLC的临床分期PET 优于CT
* PET 在诊断远处转移上有较好的作用
* 可能对指导淋巴结活检的定位有帮助
* PET 导致治疗方案的改变
* PET也存在一定的假阳性和假阴性
非小细胞肺癌治疗方案
化疗的分类:
* 新辅助化疗
* 辅助化疗
* 一线化疗
* 二线化疗
* 三线化疗...
* 巩固化疗
* 维持化疗
* 生物靶向治疗
化疗原则1
> 组织学或细胞学诊断为NSCLC的病人
> 严格掌握适应证，必须在有癌症化疗药物应用经验的医生指导下进行
> 机体状况(KPS或ECOG评分)和器官功能状况制定。凡KPS评分<60%或ECOG>2分化疗宜慎用
> 强调根据体表面积计算药物剂量；特殊需要时也可按内生肌酐清除率、体重和AUC计算
> 21-28天为1周期，近来有学者推荐第一周期后评价疗，以后连续应用2周期后行疗效评定1次
> 在病情为SD以上时不宜随意改变化疗方案，除非1周期后出现病变进展；或毒副反应达到Ⅲ/Ⅳ级，并持续一周以上时或病人不能耐受才考虑改变方案
> 必须有化疗前4周内影像学检查结果，及全面检查结果
化疗原则3
器官功能水平必须符合下列要求：
* 通常患者外周血中性粒细胞绝对计数(ANC) ≥1.5 ? 109/L，* 血小板 ≥100 ? 109/L，* 血红蛋白 ≥9 g/dL.
* 当低于此数值而又必须化疗者，可考虑减量或/和用细胞集落刺激因子支持
* 肝脏： 胆红素 ≤1.5倍正常值上限,* 碱性磷酸酶 (ALP), 天冬氨酸转氨酶(AST)和丙氨酸转氨酶(ALT) ≤3.0 倍正常值上限(如果有肝转移时允许ALP, AST, ALT ≤5倍正常值上限)
* 肾脏：计算肌酐清除率 ≥45 mL/min ，应用公式： (140 - 年龄) X 体重
72 X血肌酐
(女性X0.8)
以下情况应该引起重视
* 化疗前的6周内体重明显减轻(?10%体重)
* 应该脑CT 或MRI检查明确有脑转移有相应临床症状的患者。
* 进行化疗前存在临床相关的(通过体检)第三间隙积液(例如腹水或 胸腔积液)，尚未通过引流或其他方法控制。
* 活动性感染尚未控制
* 慢性病：结核、糖尿病，心脑血管疾病，肝炎等在活动期
化疗原则5
* 了解合并用药情况
如：在使用培美曲塞治疗2天前、当天和2天后无法中断阿司匹林或其他非甾体类消炎药(NSAIDs)治疗的患者，不能用药。
服用长效NSAID ( 包括Cox-2 抑制剂)或水杨酸盐(如萘普生，吡罗昔康，diflusinal, 萘丁美酮，罗非考昔或赛来考昔) ，在培美曲塞治疗前5天，当天和后2天不能中断口服这些药物。
* 化疗前详细询问化疗药物过敏史
* 化疗前签署知情同意书
示前周期血液指标最低点调整一般化疗药的剂量
参照WHO 《关于肿瘤化疗疗效评价标准》
* 完全缓解(CR) 所有可见病灶均消失，并在至少4周后复测确认；
* 部分缓解(PR) 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小50%以上，并在至少4周后复测确认；
* 好 转(MR) 各病灶最大双径乘积总和或单径总和缩小25%以上，但不足50%，无新的病灶出现，并在至少4周后复测确认；
* 稳 定(SD) 各病灶最大双径乘积总和或单径总和增大小于25%或缩小不足25%，无新病灶出现，并在至少4周后复测确认；
* 进 展(PD) 至少其中一个病灶的双径乘积或单径增大25%以上，或出现新病灶。
体能评估方法
* ECOG
* Karnofsky(KPS)评分标准(%)
* 肿瘤病人生活质量(QOL)评分(1990版)
ECOG全身状况评估标准
* 级别症状
* 0无症状，活动没有影响
* 1有症状。但几乎完全可以活动
* 2有时卧床，但白天卧床时间不超过50%
* 3需要卧床，卧床时间白天超过50%
* 4卧床不起
Karnofsky(KPS)评分标准(%)
* 正常，无症状及体征 100
* 能进行正常活动，有轻微症状及体征 90
* 勉强可进行正常活动，有一些症状或体征 80
* 生活可自理，但不能维持正常生活或工作 70
* 有时需人扶助，但大多时间可自理 60
* 常需人照料 50
* 生活不能自理，需特别照顾 40
* 生活严重不能自理 30
* 病重，需住院积极支持治疗 20
* 病危，临近死亡 10
* 死亡 0
肿瘤病人生活质量(QOL)评分(1990版)
* 食欲： ①几乎不能进食；②食量<正常的1/2；③食量为正常的1/2 ；④食量略少； ⑤食量正常。
* 精神： ①很差；②较差；③有影响，但时好时坏；④尚好；⑤正常，与病前相同。
* 睡眠：①难入睡；②睡眠很差；③睡眠差；④睡眠略差；⑤大致正常。
* 疲乏：①经常疲乏； ②自觉无力；③有时疲乏；④有时轻度疲乏；⑤无疲乏感。
* 疼痛：①剧烈疼痛伴被动体位；②重度疼痛；③中度疼痛；④轻度疼痛；⑤无痛 ......
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