上消化道出血的鉴别诊断与处理原则.ppt
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参见附件(350kb)。
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
第二临床医学院普外一科
胡占良
上消化道与下消化道
? 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。
? 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。
上消化道出血
? 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。
? 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。
? 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
上消化道大出血的病因
? 胃十二指肠潰疡
? 门静脉高压症
? 出血性胃炎
? 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤
? 胃癌症
胃十二指肠潰疡
? 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。
? 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。
? 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。
胃潰疡X线
门静脉高压症
? 约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。
? 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。
? 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。
门静脉高压症X线
出血性胃炎
? 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；
? 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；
? 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。
出血性胃炎内窥镜
胆道出血
? 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。
? 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。
? 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。
肝脓肿CT
胃癌
? 约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；
? 黑便比呕血更常见；
胃癌X线
临床分析=诊断
? 上消化道出血时的情况
? 病史
? 体检
? 化验检查
一.上消化道出血时的表现
? 决定临床表现的因素：
1.出血的速度和出血量的大小
2.出血的部位
出血部位分区
? (1).胃底或食管
? (2)胃和十二指肠球部
? (3)球部以下的十二指肠和空肠上段
食管或胃底出血的特点
? 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500-1000ml,可引起休克.
? 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.
? 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.
胃和十二指肠球部出血的特点
? 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.
? 临床上可以呕血为主,也可以便血为主.
? 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.
球部以下出血特点
? 一般量不多,一次为200-300ml,很少引起休克.
? 临床上表现以便血为主.
? 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1-2周.
病史询问
? 诊断明确的有:
(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;
(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;
? (3)进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；
病史询问
? 诊断困难的有:
(1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;
(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；
(3)有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；
体格检查
? 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。
? 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。
化验检查
? 血象
? 肝功能试验
? 凝血功能
? 血生化
? 血氨测定
? 溴磺酞钠试验
化验意义
氮质血症
? 上消化道出血量
? 肾功能损害严重程度
少见原因：
? 食管裂孔疝
? 胃息肉
? 胃壁动脉瘤
? 贲门粘膜撕裂综合症
临床上少见情况：
? 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡；
? 门静脉高压症 ......
上消化道大出血的鉴别诊断与处理原则
第二临床医学院普外一科
胡占良
上消化道与下消化道
? 解剖学概念:以屈氏韧带为界将食道、胃、十二指肠称为上消化道；小肠、大肠及肛管称为下消化道。
? 外科学概念：以屈氏韧带下50cm为界将食道、胃、十二指肠及空肠上段称为上消化道；其余小肠、大肠及肛管称为下消化道。
上消化道出血
? 在成人如果一次出血量在800ml以上，占循环血量的20%，出现休克体征者称为大出血。
? 在成人如果一次出血量小于在800ml，小于循环血量的20%，不出现休克体征者称为消化道出血。
? 消化道出血的临床表现：呕血或黑便。
上消化道大出血的病因
? 胃十二指肠潰疡
? 门静脉高压症
? 出血性胃炎
? 肝内局限性感染、肝肿瘤和肝外伤
? 胃癌症
胃十二指肠潰疡
? 占50%，其中3/4是十二指肠潰疡，多为慢性潰疡，一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。
? 出血的严重程度取决于被腐蚀的血管：静脉出血较为缓慢；动脉出血则呈搏动性喷射。
? 如在潰疡基底看到出血的血管，常预示出血不易自止或易反复发作。
胃潰疡X线
门静脉高压症
? 约占25%，是危及生命的上消化道大出血最常见的病因。
? 食管、胃底的粘膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤，也易被反流的胃液所腐蚀；在突然门静脉压力增高时导致曲中静脉破裂，发生难以自止的大出血。
? 出血很突然，多表现为大量呕吐鲜血。
门静脉高压症X线
出血性胃炎
? 约占5%，多有酗酒，服用非甾体抗炎药物如消炎痛、阿司匹林等，或肾上腺皮质激素药物史；
? 可发生在休克、脓毒症、烧伤、大手术和中枢神经系统的损伤以后；
? 表现为表浅的、大小不等的、多发的胃粘膜糜烂，可导致大出血。
出血性胃炎内窥镜
胆道出血
? 各种原因导致血管与胆道沟通，引起血液涌入胆道，再进入十二指肠，称胆道出血。
? 最常见的病因是肝外伤，其他有肝血管瘤、肝肿瘤、肝脓肿以及胆管结石、胆道蛔虫症等引起的胆道感染等。
? 胆道出血三联征是胆绞痛、梗阻性黄疸和消化道出血。
肝脓肿CT
胃癌
? 约占2%~4%，癌组织缺血坏死，表面发生糜烂或潰疡，侵蚀血管引起大出血；
? 黑便比呕血更常见；
胃癌X线
临床分析=诊断
? 上消化道出血时的情况
? 病史
? 体检
? 化验检查
一.上消化道出血时的表现
? 决定临床表现的因素：
1.出血的速度和出血量的大小
2.出血的部位
出血部位分区
? (1).胃底或食管
? (2)胃和十二指肠球部
? (3)球部以下的十二指肠和空肠上段
食管或胃底出血的特点
? 病情急,来势凶猛,一次出血量常达500-1000ml,可引起休克.
? 临床上主要表现是呕血,单纯便血的较少.
? 常在积极采用非手术疗法的同时,短期内仍可反复呕血.
胃和十二指肠球部出血的特点
? 病情较急,但一次出血量一般不超过500ml,并发休克的较少.
? 临床上可以呕血为主,也可以便血为主.
? 经过积极的非手术疗法多可止血,但日后可再出血.
球部以下出血特点
? 一般量不多,一次为200-300ml,很少引起休克.
? 临床上表现以便血为主.
? 采用积极的非手术疗法后,出血暂时停止,但常呈周期性发作,间隔期一般为1-2周.
病史询问
? 诊断明确的有:
(1).有典型潰疡病史,或过去曾经X线检查证明有胃十二指肠潰疡的病人;
(2).有肝炎或血吸虫病史,或过去曾经X线检查证明有食管静脉曲张的病人;
? (3)进行性体重下降和厌食应考虑消化道肿瘤；
病史询问
? 诊断困难的有:
(1).10%--15%胃十二指肠潰疡出血的病人没有潰疡病史;
(2).许多肝内胆道出血的病人没有肝内感染的病史；
(3)有门静脉高压症和上消化道出血的病人，约1/4的出血原因并非是曲张的静脉，可能是潰疡病或门静脉高压性胃病；
体格检查
? 如果发现有蜘蛛痣、朱砂掌、腹壁皮下静脉曲张、肝脾肿大、腹水、巩膜黄染等表现，多可诊断为食管、胃底曲张静脉破裂的出血。
? 如果有类似胆绞痛的剧烈腹痛为前驱，右上腹多有不同程度的压痛，可触及肿大的胆囊，同时伴有寒战、高热，并出现黄疸，多可诊断为肝内胆道出血。
化验检查
? 血象
? 肝功能试验
? 凝血功能
? 血生化
? 血氨测定
? 溴磺酞钠试验
化验意义
氮质血症
? 上消化道出血量
? 肾功能损害严重程度
少见原因：
? 食管裂孔疝
? 胃息肉
? 胃壁动脉瘤
? 贲门粘膜撕裂综合症
临床上少见情况：
? 临床上没有症状的潰疡大多是十二指肠潰疡；
? 门静脉高压症 ......
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