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编号:11665679
ACC-AHA急性心肌梗死诊断与治疗指南.ppt
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    参见附件(178kb)。

    ACC/AHA急性心肌梗死

    诊断与治疗指南

    ACC/AHA实用指南工作组(急性心肌梗死治疗委员会)报告

    AMI发病状况

    ? 美国患AMI 90万/年,其中22.5万人死亡。至少50%死于症状发作后1h内和到达急诊科之前。

    ? 2000年1月1日~2001年12月31日期间,上海市住院期间死亡率为15. 2%

    * I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用和有效的操作和治疗 ;

    * II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点的操作和治疗 ;

    > IIa类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 )有效 ;

    > IIb类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有用和 (或 )有效 ;

    * III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。

    诊断与危险性评估

    目 标

    ? 急诊科对疑诊AMI的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7~V9、V3R~V5R)并进行分析 ;

    ? 对有适应证的患者在就诊后30min内开始溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠状动脉腔内成形术 (PTCA)。

    WHO急性心肌梗死定义

    ? 缺血性胸痛临床病史:75%AMI表现胸痛。应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 ,而老年人更多地表现为呼吸困难。

    ? ECG系列变化:ST段抬高对诊断AMI的特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50%病人不表现ST抬高。

    ? 血清心肌标志物的升高与降低。

    AMI的血清心肌标记物及其检测时间

    心肌梗死的重新定义

    心肌缺血引起的所有大小的心肌坏死均应定义为梗死。

    采用不同技术检查时的心肌梗死定义

    病 理 学

    ? 心肌梗死后6小时后,尸检或显微镜下才能作出诊断。

    ? 受累范围内所有心肌细胞发生完全性坏死,至少需要4~6小时。

    ? 病理学范畴描述:

    Acute: 心肌细胞坏死伴多形白细胞浸润(>6h);

    Healing: 出现单核细胞和成纤维细胞;

    Healed: 疤痕组织,没有细胞浸润。

    根据范围大小对梗死灶分类

    ? 显微镜下梗死(局灶性坏死)

    ? 小面积梗死(<左心室的10%)

    ? 中面积梗死(左心室的10~30%)

    ? 大面积梗死(>左心室的30%)

    心肌坏死的生化标志物

    ? 心脏肌钙蛋白其心脏特异性几乎达100%,同时其敏感性高。

    ? 如果不能测定心脏肌钙蛋白,最佳的替代方法就是测定CK-MB。

    心电图检查

    影像检查

    ? 超声心动图诊断AMI的阳性预测价值50%

    ? SPECT的阳性预测价值也不高

    ? 阴性预测价值95~98%

    特殊临床背景的心肌梗死

    ? 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

    ? 心脏外科手术

    心肌梗死定义:急性、进展性或新近心肌梗死的标准

    满足下列标准中的一项,即可诊断急性、进展性或新近心肌梗死。

    ? 新近坏死的生化标志物明显升高并且逐渐下降(肌钙蛋白),或迅速上升与回落(CK-MB),同时至少具有下列一项:

    ? 缺血症状

    ? 心电图病理性Q波

    ? 心电图提示缺血(ST抬高或压低)或

    ? 冠状动脉介入治疗

    ? AMI的病理学证据。

    急 诊 治 疗

    常规措施(氧、硝酸甘油、阿斯匹林)

    建议

    I类

    ? 在所有急性缺血病人,应给氧、建立静脉通道、持续ECG监测。

    ? 对所有拟诊急性缺血性胸痛病人,在到达急诊科10min内必须作一份ECG并予以解释。

    氧

    建议

    I类

    ? 严重肺充血。

    ? 动脉氧饱和度低(SaO2<90%)

    IIa类

    在无并发症的AMI病人,入院后2~3h常规应用。

    IIb类

    在无并发症的AMI病人,常规应用3~6小时以上。

    静脉应用硝酸甘油

    I类

    ? 在AMI并且有CHF、大面积前壁梗死、持续性缺氧或高血压的病人发病后前24~48小时。

    ? 在有复发性心绞痛或持续性肺充血的病人连续使用48小时以上。

    IIa类 无

    IIb类

    ? 在AMI但无低血压、心动过缓或心动过速病人用于前24~48小时。

    ? 在大面积MI或有并发症的MI病人连续使用48小时以上(可口服替代)

    III类

    收缩压<90mmHg,或严重心动过缓(<50bpm)的病人。

    阿斯匹林

    I类

    AMI第一天予阿斯匹林160~325mg,以后每天使用同样剂量。

    IIb类

    如果阿斯匹林过敏,或如果病人对阿斯匹林无效,其他抗血小板药物如双嘧达莫、噻氯匹啶、氯吡格雷可以替代。

    溶栓治疗

    I类

    ? ST抬高(两个或以上相邻导联抬高0.1mV以上),时间<12小时,年龄<75岁。

    ? 束支传导阻滞和提示AMI的病史。

    IIa类

    ST抬高,年龄>75岁。

    IIb类

    ? ST抬高,时间12~24小时。

    ? 就诊时收缩压>180mmHg和舒张压>110mmHg伴高危MI。

    III类

    ? ST抬高,时间>24小时,缺血性胸痛消失。

    ? 仅有ST压低。

    溶栓治疗的适应证(中华医学会)

    ? 两个或以上相邻导联ST段抬高 (胸导联≥0.2mV,肢体导联≥0.1mV),或提示AMI史伴LBBB (影响ST段分析 ),起病时间<12h,年龄<75岁(ACC/AHA I类)。对前壁AMI、低血压(SBP<100mmHg)或心率增快(>100次 /min)患者治疗意义更大;

    ? ST段抬高,年龄≥75岁。对这类患者,无论是否溶栓治疗,AMI死亡的危险性均很大。尽管研究表明 ,对年龄≥75岁的患者溶栓治疗降低死亡率的程度低于 75岁以下患者,治疗相对益处降低,但对年龄≥75岁的AMI患者溶栓治疗每1000例患者仍可多挽救10人生命 ......

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