专家精解2008 ESC:心力衰竭
近年来,心力衰竭(心衰)预后已有明显改善。上世纪50~60年代,弗明翰研究中心的六七成男性和女性心衰患者在5年内死亡,到了上世纪90年代,该中心男性和女性心衰患者的5年病死率下降了一成之多。最新前瞻观察研究显示,2000年法国单家医院的心衰患者7年病死率为67%。加强综合性治疗,严格遵循指南进行规范化治疗是提高心衰患者生存率的确实有效手段。2008年欧洲心脏学会(ESC)新版心衰指南的出台和诸多临床试验的揭晓,正是撬动心衰研究进展的支点。
2008 ESC心衰指南翻新
定义 新版指南首次涵盖慢性和急性心衰,予以心衰更为全面和明确的定义,体现了对心脏结构和功能重要性的充分认识。指南指出,心衰是一种复杂的综合征,具有典型静息或运动时气急和(或)疲乏等心衰症状,肺充血或踝部水肿等液体滞留征象,以及具有静息时心脏结构性或功能性障碍的客观证据。
新版指南指出,大多数心衰患者在静息或运动时均有心脏收缩和舒张功能障碍。心脏舒张功能障碍者常有心衰症状和(或)体征,且左室收缩功能得以保存,故新版指南中称之为“左室收缩功能保存的心力衰竭(HFPEF)”。
, 百拇医药
分类 新版指南将心衰分为新发、一过性和慢性心衰。
病因 心衰的可能病因为冠心病、高血压、心肌疾病和瓣膜性疾病。
诊断 新版指南对诊断部分作了大量改写,认为超声心动图对于心衰的诊断是必需的,但心衰的诊断并不取决于左室射血分数值。该指南首次列出N-末端钠尿肽前体(NT-proBNP)和钠尿肽(BNP)对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径。
药物治疗 与2005年ESC心衰指南(旧版指南)相比,新版指南提高了醛固酮受体阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)应用的证据等级。此外,新版指南将他汀类药物列为Ⅱb类推荐,认为他汀可用于所有心衰伴有冠心病的患者,并可降低此类患者的住院风险。
器械治疗 与旧版指南相比,新版指南更新了埋藏式心律转复除颤器(ICD)适应证中的左室射血分数临界值(从<30%~35%改为<35%),推荐水平和证据强度不变。此外,新版指南将心脏再同步化起搏治疗(CRT-P)、心脏再同步化除颤治疗(CRT-D)与心脏再同步化治疗(CRT)同样列为Ⅰ类推荐。
, 百拇医药
自我管理 新版指南首次将患者的自我管理列为心衰治疗的重要组成部分,即患者为维持体力状态稳定、避免病情恶化和发现病情恶化早期症状等采取的自行措施。
遗留争议 对于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β阻滞剂合用后仍有症状的患者,下一步是否加用ARB或醛固酮受体阻滞剂?目前研究结论不一,存有争议。
■ 心衰诊断 按图索骥
注:+ 具有提示价值,++ 中等程度提示价值 +++ 重要提示价值。(摘自2008年ESC新版心衰指南)
评估
诊断心衰
存在以下证据支持心衰诊断
正常或无以下证据不支持心衰诊断
, 百拇医药
相应症状
++
++
相应体征
++
+
超声心动图提示心脏功能障碍
+++
+++
经治后症状体征改善
+++
++
心电图
, 百拇医药
正常
++
异常
++
+
心律失常
+++
+
实验室检查
BNP/NT-proBNP水平升高
+++
+
BNP/NT-proBNP降低或正常
, 百拇医药
+
+++
低钠血症
+
+
肾功能障碍
+
+
肌钙蛋白轻度升高
+
+
胸部X线检查
肺淤血
, 百拇医药 +++
+
运动耐量下降
+++
++
肺功能检测结果异常
+
+
静息状态下血流动力学异常
+++
++
2008 ESC心衰研究新知
BEAUTIFUL研究揭示降低心率对心衰的妙处
, 百拇医药
BEAUTIFUL研究(降低心率对于减少冠心病和左室收缩功能不全患者心血管事件的效果研究)结果显示,伊伐布雷定(ivabradine)用于左室射血分数<40%的冠心病患者,与对照组相比,对主要复合终点(心血管死亡、急性心肌梗死再入院、新发心衰或心衰恶化再入院)无显著差异。然而,该药用于基础心率超过70次/分的冠心病患者,可显著降低其心肌梗死入院率和冠脉血运重建率。
背景 伊伐布雷定是一种特异性窦房结If电流抑制剂,仅减慢心率,对心功能无直接影响。
该研究主席福克斯(Fox):以往认为,心率增加可预测心肌梗死和冠脉血运重建,这一研究首次证实了这一推测。
TRANSCEND研究出乎意外又发人深思
随机安慰剂对照TRANSCEND研究(替米沙坦对无心衰心血管疾病患者的疗效评估研究)结果显示,存在心衰、不能耐受ACEI类药物的高危冠心病患者接受替米沙坦治疗,其主要复合终点(心血管死亡、心肌梗死、脑卒中或因心衰住院)不优于安慰剂。
, 百拇医药
背景 研究证实,与安慰剂相比,雷米普利可使高危心血管疾病人群获益,替米沙坦对此类人群的益处不逊于雷米普利。
意外之处 既然雷米普利对高危心血管疾病人群的益处胜于安慰剂,而替米沙坦和雷米普利疗效相当,按理说,TRANSCEND研究应该显示阳性结果,实际却并非如此,自然出人意料。药物治疗效果绝非简单的替代性比较,这正是循证医学的魅力所在,可靠的结论应由循证医学来证实。
深思所在 该研究中,安慰剂组患者获得了良好的基础治疗,如β受体阻滞剂、他汀类和抗血小板药物等,这与多年前进行研究的临床状况有很大不同,必然影响到研究的结果。
TIME-CHF研究BNP指导心衰治疗不改善整体预后
TIME-CHF研究(BNP对高龄充血性心衰患者的指导性治疗效果研究)显示,与常规治疗相比,以BNP测定为基础对心衰老年患者进行强化治疗,对主要终点(无全因住院存活时间达18个月)无显著影响。亚组分析显示,BNP指导治疗可显著降低60~74岁受试者的总死亡率,提高其无全因心衰住院生存率,但未能使75岁以上心衰患者同样获益,也未能改善其生活质量。
, http://www.100md.com
点评 这一研究表明,以BNP测定为基础的强化治疗可考虑用于60~74岁的心衰患者,但这一结论并不能简单地移用至75岁以上的心衰患者。
睾酮改善心衰者内皮功能男女平等?
一项意大利研究随机给予34例晚期心衰女性睾酮皮下注射或安慰剂治疗。随访6个月后结果显示,与安慰剂组患者相比,睾酮组患者的6分钟步行试验结果显著改善,桡动脉血流介导的血管舒张功能显著增强,胰岛素抵抗指数显著降低。此外,睾酮组患者的体力和社会能力显著改善。
背景 已知睾酮可改善男性心衰患者的运动耐受性、胰岛素抵抗和肌肉力量。但临床医师通常并不建议女性患者服用睾酮,因该药可能与乳腺癌存在间接关联。
研究者说 睾酮长期应用于女性似乎是安全的,但睾酮对心衰的益处仍需深入探讨。
超声、房颤、肾功能与心衰
, 百拇医药
一项荟萃分析显示,限制型二尖瓣血流图形(RFP)是心衰患者预后的独立预测因素。半数具有RFP且合并糖尿病的心衰患者在4年内死亡。
背景 RFP是超声心动图检查指标之一。RFP可提示左房压增高、左室活动僵硬和左室舒张功能障碍,也是不良临床结局的重要预测因素。
一项荟萃分析显示,合并房颤的慢性心衰患者预后不良,对这类患者采用节律或室率控制为主的治疗方法,效果相当。
点评 尚不明了房颤仅是此类患者不良预后的标志物,抑或房颤本身与不良预后直接有关。
一项研究显示,肾功能恶化(WRF)在急性心衰患者住院期间不仅常见(发生率为13%),且常出现于出院后(发生率为19%)。合并WRF的心衰患者病死率和住院率增加,尤其是院外出现WRF者。, 百拇医药
2008 ESC心衰指南翻新
定义 新版指南首次涵盖慢性和急性心衰,予以心衰更为全面和明确的定义,体现了对心脏结构和功能重要性的充分认识。指南指出,心衰是一种复杂的综合征,具有典型静息或运动时气急和(或)疲乏等心衰症状,肺充血或踝部水肿等液体滞留征象,以及具有静息时心脏结构性或功能性障碍的客观证据。
新版指南指出,大多数心衰患者在静息或运动时均有心脏收缩和舒张功能障碍。心脏舒张功能障碍者常有心衰症状和(或)体征,且左室收缩功能得以保存,故新版指南中称之为“左室收缩功能保存的心力衰竭(HFPEF)”。
, 百拇医药
分类 新版指南将心衰分为新发、一过性和慢性心衰。
病因 心衰的可能病因为冠心病、高血压、心肌疾病和瓣膜性疾病。
诊断 新版指南对诊断部分作了大量改写,认为超声心动图对于心衰的诊断是必需的,但心衰的诊断并不取决于左室射血分数值。该指南首次列出N-末端钠尿肽前体(NT-proBNP)和钠尿肽(BNP)对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径。
药物治疗 与2005年ESC心衰指南(旧版指南)相比,新版指南提高了醛固酮受体阻滞剂和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)应用的证据等级。此外,新版指南将他汀类药物列为Ⅱb类推荐,认为他汀可用于所有心衰伴有冠心病的患者,并可降低此类患者的住院风险。
器械治疗 与旧版指南相比,新版指南更新了埋藏式心律转复除颤器(ICD)适应证中的左室射血分数临界值(从<30%~35%改为<35%),推荐水平和证据强度不变。此外,新版指南将心脏再同步化起搏治疗(CRT-P)、心脏再同步化除颤治疗(CRT-D)与心脏再同步化治疗(CRT)同样列为Ⅰ类推荐。
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自我管理 新版指南首次将患者的自我管理列为心衰治疗的重要组成部分,即患者为维持体力状态稳定、避免病情恶化和发现病情恶化早期症状等采取的自行措施。
遗留争议 对于血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β阻滞剂合用后仍有症状的患者,下一步是否加用ARB或醛固酮受体阻滞剂?目前研究结论不一,存有争议。
■ 心衰诊断 按图索骥
注:+ 具有提示价值,++ 中等程度提示价值 +++ 重要提示价值。(摘自2008年ESC新版心衰指南)
评估
诊断心衰
存在以下证据支持心衰诊断
正常或无以下证据不支持心衰诊断
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相应症状
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相应体征
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超声心动图提示心脏功能障碍
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经治后症状体征改善
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心电图
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正常
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异常
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心律失常
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实验室检查
BNP/NT-proBNP水平升高
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BNP/NT-proBNP降低或正常
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低钠血症
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肾功能障碍
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肌钙蛋白轻度升高
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胸部X线检查
肺淤血
, 百拇医药 +++
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运动耐量下降
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肺功能检测结果异常
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静息状态下血流动力学异常
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2008 ESC心衰研究新知
BEAUTIFUL研究揭示降低心率对心衰的妙处
, 百拇医药
BEAUTIFUL研究(降低心率对于减少冠心病和左室收缩功能不全患者心血管事件的效果研究)结果显示,伊伐布雷定(ivabradine)用于左室射血分数<40%的冠心病患者,与对照组相比,对主要复合终点(心血管死亡、急性心肌梗死再入院、新发心衰或心衰恶化再入院)无显著差异。然而,该药用于基础心率超过70次/分的冠心病患者,可显著降低其心肌梗死入院率和冠脉血运重建率。
背景 伊伐布雷定是一种特异性窦房结If电流抑制剂,仅减慢心率,对心功能无直接影响。
该研究主席福克斯(Fox):以往认为,心率增加可预测心肌梗死和冠脉血运重建,这一研究首次证实了这一推测。
TRANSCEND研究出乎意外又发人深思
随机安慰剂对照TRANSCEND研究(替米沙坦对无心衰心血管疾病患者的疗效评估研究)结果显示,存在心衰、不能耐受ACEI类药物的高危冠心病患者接受替米沙坦治疗,其主要复合终点(心血管死亡、心肌梗死、脑卒中或因心衰住院)不优于安慰剂。
, 百拇医药
背景 研究证实,与安慰剂相比,雷米普利可使高危心血管疾病人群获益,替米沙坦对此类人群的益处不逊于雷米普利。
意外之处 既然雷米普利对高危心血管疾病人群的益处胜于安慰剂,而替米沙坦和雷米普利疗效相当,按理说,TRANSCEND研究应该显示阳性结果,实际却并非如此,自然出人意料。药物治疗效果绝非简单的替代性比较,这正是循证医学的魅力所在,可靠的结论应由循证医学来证实。
深思所在 该研究中,安慰剂组患者获得了良好的基础治疗,如β受体阻滞剂、他汀类和抗血小板药物等,这与多年前进行研究的临床状况有很大不同,必然影响到研究的结果。
TIME-CHF研究BNP指导心衰治疗不改善整体预后
TIME-CHF研究(BNP对高龄充血性心衰患者的指导性治疗效果研究)显示,与常规治疗相比,以BNP测定为基础对心衰老年患者进行强化治疗,对主要终点(无全因住院存活时间达18个月)无显著影响。亚组分析显示,BNP指导治疗可显著降低60~74岁受试者的总死亡率,提高其无全因心衰住院生存率,但未能使75岁以上心衰患者同样获益,也未能改善其生活质量。
, http://www.100md.com
点评 这一研究表明,以BNP测定为基础的强化治疗可考虑用于60~74岁的心衰患者,但这一结论并不能简单地移用至75岁以上的心衰患者。
睾酮改善心衰者内皮功能男女平等?
一项意大利研究随机给予34例晚期心衰女性睾酮皮下注射或安慰剂治疗。随访6个月后结果显示,与安慰剂组患者相比,睾酮组患者的6分钟步行试验结果显著改善,桡动脉血流介导的血管舒张功能显著增强,胰岛素抵抗指数显著降低。此外,睾酮组患者的体力和社会能力显著改善。
背景 已知睾酮可改善男性心衰患者的运动耐受性、胰岛素抵抗和肌肉力量。但临床医师通常并不建议女性患者服用睾酮,因该药可能与乳腺癌存在间接关联。
研究者说 睾酮长期应用于女性似乎是安全的,但睾酮对心衰的益处仍需深入探讨。
超声、房颤、肾功能与心衰
, 百拇医药
一项荟萃分析显示,限制型二尖瓣血流图形(RFP)是心衰患者预后的独立预测因素。半数具有RFP且合并糖尿病的心衰患者在4年内死亡。
背景 RFP是超声心动图检查指标之一。RFP可提示左房压增高、左室活动僵硬和左室舒张功能障碍,也是不良临床结局的重要预测因素。
一项荟萃分析显示,合并房颤的慢性心衰患者预后不良,对这类患者采用节律或室率控制为主的治疗方法,效果相当。
点评 尚不明了房颤仅是此类患者不良预后的标志物,抑或房颤本身与不良预后直接有关。
一项研究显示,肾功能恶化(WRF)在急性心衰患者住院期间不仅常见(发生率为13%),且常出现于出院后(发生率为19%)。合并WRF的心衰患者病死率和住院率增加,尤其是院外出现WRF者。, 百拇医药