2008脑肿瘤综合治疗论坛——五城联动网络视频会议报道
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奥运成功的喜悦未消,神经外科、放疗科、肿瘤内科的专家们又齐聚一堂,在先灵葆雅(中国)有限公司支持下,召开了一场以广州为主会场,成都、西安、杭州、苏州为分会场的五城联动网络视频会议。上、下午的会议分别由卢泰祥教授和漆松涛、罗荣城教授主持,美国威斯康辛大学医学院米内什·梅塔(Minesh Mehta)教授及国内的多位专家分别发表演讲,集中讨论了脑肿瘤治疗的进展。
专家们强调,手术联合术后放疗和化疗的多学科综合治疗模式是今后脑肿瘤治疗的发展趋势,不断提高的手术、放疗技术水平以及化疗和靶向药物的研发将为患者带来益处,尤其是口服新型细胞毒烷化剂替莫唑胺(泰道®)可有效治疗新诊断及复发的胶质母细胞瘤(GBM)和间变性星形细胞瘤(AA),延长患者生存期,安全性和耐受性良好。该药在中国的上市,为中国脑胶质瘤患者带来了新希望。
胶质瘤综合治疗新进展
GBM治疗推荐
, http://www.100md.com
最大程度安全切除肿瘤,术后泰道同步放化疗(外照射60 Gy)再序贯泰道单药辅助化疗
GBM是恶性程度最高的脑肿瘤。多项研究证实放疗可改善患者生存。然而,大量研究证实,近距离放疗和立体定向放疗没有提高患者生存率。2002年发表在《柳叶刀》杂志上的一项荟萃分析结果显示,与单纯放疗相比,同步放化疗可小幅提高患者 1年生存率(从40%增加至46%)。
欧洲肿瘤研究和治疗组织(EORTC)进行的一项Ⅲ期临床研究比较了单纯放疗与放疗同步联合泰道加泰道辅助治疗GBM患者的疗效,与单纯放疗相比,放疗联合泰道使患者中位总生存(OS)期显著延长(14.6个月对12.1个月),2、3、4年生存率显著改善,泰道联合放疗组4年生存率达13%,单纯放疗仅为4%,风险比为0.63,P<0.0001(图1)。
AA治疗推荐
最大程度安全切除肿瘤,术后放疗(外照射60 Gy),复发后广泛应用泰道化疗
, 百拇医药
放疗同样可使AA患者获益。但研究显示,与卡莫司汀相比,PCV(甲基苄肼、环己亚硝脲和长春新碱)方案化疗没有使患者额外获益。
一项发表在《临床肿瘤学杂志》(J Clin Oncol)上的Ⅱ期研究结果显示,泰道治疗亚硝基脲类药物治疗失败后复发的AA患者,获得了46%的6个月无进展生存(PFS)率,中位OS达13.6个月(图2)。基于此结果,FDA批准了泰道治疗AA和间变性少突胶质瘤的适应证。
间变性少突胶质瘤的治疗
1p或19q基因缺失患者可从PCV方案中获益,但其毒性不可忽视
RTOG 9402研究比较了4个周期PCV方案新辅助化疗序贯放射治疗和单纯放射治疗的疗效,EORTC 26951研究比较了放疗序贯6个周期的标准PCV方案化疗与单纯放疗的疗效。结果均显示,两组患者的总生存没有显著差异,但1p或19q基因缺失的患者生存都明显较好。
, 百拇医药
多元分析显示,1p或19q杂合子缺失都是影响患者OS和无病生存期(DFS)的独立预后因素。在治疗中,不可忽视PCV治疗方案的毒性。
LGG的治疗
最大程度安全切除肿瘤,早期放疗可延长无进展生存期
手术是此类患者的标准治疗。RTOG 9802研究中,低危成人低级别胶质瘤(LGG)患者的2年和5年OS率分别为99%和93%,PFS率分别为82%和48%。但合并所有预后不良因素的患者5年PFS仅5%。即使合并所有好的预后因素的患者,其复发进展的几率也有30%。
一项Ⅲ期临床研究(EORTC 22845)比较了高危患者早期放疗和延迟放疗的疗效。结果显示,早期放疗组患者的PFS显著延长(5.3年对3.4年,P=0.0001),但两组OS的差异不显著(7.4年对7.2年,P= 0.872)。
, 百拇医药
另一项2006年美国临床肿瘤学会(ASCO)年会的报道显示,与单纯放疗组相比,接受PCV化疗联合放疗的患者5年PFS率有提高(60%对42%),但两组5年OS率无显著差异(71%对62%)。
总之,手术联合术后放疗和化疗的多学科综合治疗模式是主要手段,综合治疗较非综合治疗更为有益。以分子特征为依据的个体化治疗将是研究重点,尽管分子靶向药物在某些恶性胶质瘤患者中的确具有抗肿瘤活性,但目前未获得突破性进展。
颅内肿瘤手术的策略与技巧
手术的策略是医生综合判断能力的表现,术前需全面评估确定有无手术指征、采用何种手术入路、术中如何显露、应先处理病变的哪一部分、如何阻断肿瘤血供、在什么情况下可作肿瘤全切、什么情况下必须中止手术。
脑膜瘤占颅内原发肿瘤的13%~26%,大多为生长较缓慢的良性肿瘤。治疗以外科手术切除为主。然而术后复发率仍达7%~32%,提高手术疗效是神经外科医生的重要任务。
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手术、放疗、化疗的综合治疗是目前脑胶质瘤治疗的原则。恶性胶质瘤手术最重要的是最大范围的安全切除。
原发或继发性中枢神经系统淋巴瘤治疗进展
淋巴瘤是目前发病率增长最快的恶性肿瘤之一。通过手术、放疗、化疗的综合治疗,原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)患者有可能被根治,生活质量提高。PCNSL患者对放疗高度敏感,有效率高达90%,立体定向放疗为首选。不过,单纯放疗复发率高,化疗后加放疗可明显提高疗效。
对PCNSL患者的第一项随机研究提示,阿糖胞苷(Ara-C)与甲氨蝶呤(MTX)联合治疗优于MTX单药方案(3年无事件生存率为35% 对24%,P=0.02),因此MTX+Ara-C可能会成为随机研究的对照方案。
有广谱抗肿瘤作用的小分子药物泰道毒性低,易于透过血脑屏障,安全剂量可以在脑胶质瘤部位达到治疗浓度。泰道不经过肝脏代谢,直接在肿瘤部位分解为活性物质,减少了肝脏毒性,其骨髓抑制作用轻微,不良反应少。患者耐受性好,使用方便,适合与其他药物联合治疗。今年ASCO年会上报道了一项研究结果,使用MTX、泰道和利妥昔单抗联合治疗,52.4%的PCNSL患者达完全缓解(CR),中位PFS为 11.5个月,OS尚未达到。另有研究表明,泰道联合利妥昔单抗治疗复发或耐药的PCNSL患者,缓解率(RR)达53%,PFS为7.7个月。对这些令人鼓舞的结果需要进一步探讨,以进一步提高患者远期生存率。
继发性中枢神经系统淋巴瘤(SCNSL)多发生在脑膜、脊膜等处,诊断困难。患者中位生存期仅2~5个月。利妥昔单抗单药颅内或鞘内注射有效,但单抗对软脑膜刺激大,目前尚不是标准治疗。全身化疗需根据患者病情决定,可以使用MTX联合Ara-C,如果前期化疗达CR,进行造血干细胞移植可延长患者生存期,泰道治疗也可能有效。
图1 放疗同步泰道化疗显著改善新诊断GBM患者的生存率
图2 泰道显著延长复发AA患者OS, 百拇医药