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2型糖尿病治疗观念正在改变
http://www.100md.com 2008年10月7日 《中国医药报》 2008.10.07
     □本报记者 徐述湘

    糖尿病发病增幅惊人

    正视胰岛素注射疗法

    近年来,2型糖尿病治疗研究的进展不断,很多新的临床研究提示,传统的递进式降糖模式存在的难题,可以用血糖强化达标治疗的模式来解决,而强化达标治疗的观念也随着治疗新药物、手段的不断开发而更加细化,更具有灵活性。日前,我国糖尿病治疗专家在介绍糖尿病治疗领域的大型研究项目进展时,就着重表达了上述观点。专家强调,控制血糖,降低血糖水平并不是治疗糖尿病的最终目的,“让糖尿病患者的生活质量,能够像正常人一样,才是最终目的”。

    糖尿病发病增幅惊人

    尽管近几十年来人们逐渐提高了对糖尿病防治的关注和重视程度,在这一疾病领域投入了越来越多的研究和防治经费,开展了大量的科普宣教工作,但糖尿病防治的成绩仍然不甚理想。
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    卫生部中日友好医院内分泌科主任、中华医学会糖尿病学分会主任委员杨文英教授介绍说,近年来全球糖尿病的患者数增长迅猛,而我国的糖尿病患者数排名居世界第二,约为3980多万人。她用一组数据谈糖尿病的发病变化:2003年时估算我国糖尿病总的患者数是2380万人,当时测算2025年我国糖尿病患者数可能达4610万人,而在2007年已将近4000万患者的现实表明,糖尿病发病在这4年间的增长速度实在惊人。按照这样的增长数据,估计2025年我国糖尿病患者可能达到6000万人。

    今年全国大部分地区的调查数据显示,我国中年段(30~50岁组)的糖尿病新发病例数非常高。杨文英说:“实际上等今年年底的相关研究数据出来之后,上述数据有可能还要变化。总之,糖尿病对我国的医药负担确实非常重”。其中,2型糖尿病约占总糖尿病患者数量的95%。

    当前全球最大规模的糖尿病临床项目——IMPROVE研究已获得了阶段性结果,其中的我国部分已经完成。这一研究中,入组患者的糖化血红蛋白(HbA1c)都在9%以上,而正常值为小于等于7%,有的防治指南将这一指标定为6.5%或6%;说明患者的总体血糖控制状况令人堪忧;尽管病程多在5年之内,合并大血管、微血管并发症的比例仍然非常高,HbA1c是评价血糖水平长期控制程度的关键指标之一,血糖控制不好就会带来并发症,糖尿病治疗的80%医疗费用是花在治疗其并发症上。
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    正视胰岛素注射疗法

    杨文英教授表示,糖尿病治疗主要是满足所有糖尿病患者对正常生活的需求,这种满足是通过有效控制血糖水平到一个合理范围(即达标)来达成的。

    在以往的临床实践中,大部分2型糖尿病患者单纯依靠饮食调整,或联用口服降糖药就能将血糖水平控制在相对好的范围内,但总体的达标和长期控制水平有待进一步提高。而采用胰岛素治疗,可以纠正2型糖尿病胰岛素相对不足的状态,同时改善胰岛素抵抗状态,解决内源胰岛素分泌不足的需求。当然,解决了高血糖以后,对β细胞的毒性作用会大大减小,长期控制血糖,对于血管并发症包括微血管、大血管并发症等有减缓作用,从而提高患者的满意度和改善生活质量。

    胰岛素注射给药优点不少,但患者对这一给药方式往往有很大的顾虑。解放军总医院内分泌科潘长玉教授指出,我国分别于2003年、2006年做的调查发现,将近40%~50%的患者觉得一旦注射胰岛素就意味着他的病“是末期了,不可治疗了,这是最后一招了”。部分医生也有胰岛素畏惧表现,认为如果患者因注射胰岛素发生了低血糖,他的责任就比较大。其实,注射胰岛素时关注低血糖的发生和体重增加就可避免上述情况。国际上的糖尿病防治指南都希望通过每天检测三四个点的血糖,来及早发现和降低低血糖风险,当患者血糖达到稳定之后才停止每天都检测,改为监测。
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    专家认为,要完全解决胰岛素顾虑问题,就得把口服胰岛素给攻克了,来消除患者对注射制剂的顾虑,但现在还不到那个阶段。新的胰岛素或胰岛素类似物的出现,还不能解决注射给药问题,也不能解除对胰岛素的顾虑,能解决的就是在胰岛素治疗基础上,克服传统人胰岛素的一些缺陷和不足。现在,人胰岛素最大的改进是它分子结构跟生理分泌的一样了,但它吸收的过程不符合生理需求,吸收得较慢,大概90分钟才达高峰,因此注射完胰岛素以后,等待进餐至少需要半小时甚至45分钟。现在,预混胰岛素类似物中有速效成分,可以消除就餐的时间限制,提高患者的进餐灵活性,从而大大降低餐前低血糖发生的风险。

    IMPROVE研究提供临床参考

    杨文英教授和潘长玉教授是IMPROVE研究全球特别工作组的专家成员。她们介绍说,这是一项临床观察研究,不是随机双盲对照试验,反映的是当前临床采用预混胰岛素类似物诺和锐30治疗2型糖尿病的现实状况。全球8个国家纳入研究分析的51430例患者中,我国入组21729人。我国的研究表明,通过26周的观察(其中90%的患者每天注射两次,10%的患者每天注射3次),发现71%的患者达到HbA1c小于7%的控制目标,平均HbA1c水平降低2.8%(8个国家的这一研究数据是降低2.3%);患者的空腹血糖降低4.9毫摩尔/升,日间餐后血糖也有显著性改善。
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    “任何一种口服降糖药发挥其最大疗效,一般降低HbA1c也就是1.5到2个百分点。在这一组控制相当差的患者当中,仅仅半年的治疗,在加用预混胰岛素类似物之后就达到近3个百分点,这确实是达到了预期作用。”专家如是评价。

    潘长玉教授表示,如果要治疗达标或者强化达标,发生低血糖的几率必定要增加,因为胰岛素与一些口服降糖药相比较,发生低血糖的几率高。一天三次注射短效胰岛素,白天的血糖控制没有问题,但患者晚上的血糖控制还是不行;如果给他一次长效的,就可能出现持续的低血糖现象。而这种预混胰岛素类似物的一个剂量单位中包括了30%的超短效胰岛素类似物和70%的中效胰岛素类似物。IMPROVE研究显示,应用预混胰岛素类似物的患者发生严重低血糖的几率非常低,在口服降糖药和传统的胰岛素应用史组,这一几率分别下降了96%和97%,在没有详细西药治疗史组也降低了67%,且体重没有明显增加。“要知道,以往应用胰岛素降糖达标的代价,就是体重明显增加”。

    杨文英教授表示,通过这种贴近临床的大型研究,可以帮助医生用更简便的胰岛素治疗方案,使患者达到良好的血糖控制水平并改善生活质量。
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    “聪明”药改变传统疗法

    今年9月11日的欧洲糖尿病研究协会第44届年会上传出消息,糖尿病患者有望用上一种智能降糖的“聪明”药,即新型GLP-1(胰高血糖素样多肽)类似物利拉鲁肽,一种新的肠促胰岛素药。它之所以被称为“聪明”药,主要是因为当体内血糖过高时,利拉鲁肽会“提示”胰腺释放胰岛素,而当血糖达到正常范围时则不再发出这样的信号,血糖便停留在平稳的范围,从而达到“智能”降血糖的功效,并有效减少低血糖发生的现象。

    此年会上公布的“利拉鲁肽对糖尿病的功效和作用”的LEAD4研究结果显示,通过26周的临床随机试验,在应用二甲双胍和罗格列酮的基础上,与安慰剂相比,加用利拉鲁肽可更好地改善血糖控制:利拉鲁肽组50%受试者的HbA1c降低到7% 以下,而安慰剂组的这一比例只有28%,差异有显著性意义。另外,利拉鲁肽可以更多地降低体重和心脏收缩压。

    利拉鲁肽是在天然GLP-1的分子结构上更换了一个氨基酸,并增加了一个16碳棕榈酰脂肪酸侧链,从而在保留天然GLP-1功效的同时克服了其易降解的缺点。通过这种分子改变,利拉鲁肽仅需每日1次注射就能起到良好的降糖作用。

    潘长玉教授指出,糖尿病是一种在进展性疾病,主要体现在β细胞功能的进行性下降、血糖控制随时间延长而恶化、心血管病风险升高和体重增加。而糖尿病治疗过程中普遍存在的低血糖、高血压、并发症和体重失控等现象,一直是困扰医务工作者及科研人员的主要难题。“聪明”药的研发前景,为解除糖尿病治疗中的这些难题提供了信心。她同时强调,提高公众对糖尿病的认识,尤其是血糖控制水平的认识,是增强糖尿病整体防治能力的关键。, 百拇医药