相对危险预测量表:严峻现实下的迫切需要
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图1 10年内心肌梗死、卒中及死亡危险预测工具(男)
图2 10年内心肌梗死、卒中及死亡危险预测工具(女)
疾病现状不容乐观
随着人群体重、血压、血糖及血脂水平的普遍升高,我国心脑血管疾病的发病率和死亡率不断攀升。2001年,成人高血压患病率达27.2%,糖尿病患病率升至5%以上。此外,男性吸烟率居高不下,2002年调查显示为66%。与这些高水平相对的是我国低下的心脑血管疾病知晓率、治疗率和控制率。2001年,上述三项比率在高血压中分别为44.7%、28.2%和8.1%,而在高胆固醇血症中则更低,均低于10%,且仅有9.7%的糖尿病患者血糖控制理想(糖化血红蛋白<6.5%)。
危险因素的认识趋于完善
吸烟、高血压、高胆固醇血症和糖尿病在60年代被认为是心血管疾病(CVD)独立的危险因素,90年代后,研究者发现这些危险因素间的相互作用,且多个危险因素的共同作用超过单个危险因素作用之和。人群中常同时存在多种代谢异常,而多种危险因素低水平相互作用的结果往往比单个危险因素重度升高的后果更严重。一位60岁的男性吸烟者(总胆固醇为5 mmol/L,收缩压为140 mmHg)与同龄不吸烟的女性(总胆固醇为8 mmol/L,收缩压为120 mmHg)相比,前者10年心脑血管事件的危险升高5倍。因此,在制定预防策略时,需要强调心脑血管疾病总体危险的重要性。
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国外危险预测模型不适于国内人群
目前国外广为应用的危险预测模型并不适用于国内人群,包括最为人们熟知的弗莱明翰(Framingham)冠心病危险预测模型。中国多省市CVD危险因素队列研究(CMCS)是目前我国最大的CVD研究队列,涉及11个省市3万余名35~64岁的观察对象,随访12年的结果表明,Framingham预测模型显著高估了该人群的冠心病发病率。此外,与美国人群相比,我国人群冠心病发病率较低而脑卒中发病率较高,因此Framingham等仅能预测冠心病危险的模型不适于作为我国心脑血管疾病综合防治的依据。
国内相对危险预测模型应用价值高
中美合作研究(USA-PRC)是我国又一CVD研究队列,该队列纳入北京和广州1万余名城市和农村居民,每2年随访一次,平均随访15.1年。在USA-PRC队列基础上建立的我国人群心脑血管病预测模型,能较准确地预测心脑血管事件的发生危险,并在中国心血管病流行病学多中心合作(MUCA)队列中得到了验证。
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尽管现有预测模型已能较准确预测个体CVD发生危险,而1名55岁的健康男性与1例45岁的糖尿病、高胆固醇血症患者相比,10年内发生CVD的绝对危险是相同的,但这两类个体所接受的措施相差甚远,仅根据绝对危险来判断个体是否需终身服药是不合理的。 此外,年轻个体即使存在多种危险因素,但由于年龄优势,10年内发生心肌梗死、脑卒中和死亡的绝对危险仍然较低,但这类个体的发病危险会随年龄增长而激增。因此,部分专家认为,能够预测个体CVD危险是同龄、同性别人群倍数的相对危险量表有更高的应用价值。
根据USA-PRC计分和危险预测值,分别计算在不同年龄、血压、总胆固醇、吸烟与否及合并糖尿病与否等情况下,10年内发生心肌梗死、脑卒中和死亡的绝对危险,并与预测的相同年龄、性别、没有任何危险因素个体的发病危险相比,得出相对危险值范围,最后制作成以不同颜色代表不同相对危险的彩色预测图(图1、图2),能直观反映出个体的发病危险是同龄人群的平均发病危险的倍数关系。上述过程需由两名医师独立完成,由两者讨论并重新计算各自绘制的预测图中存在差异的色块,最后得到统一结果。
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该图基于我国人群队列研究的资料绘制而成,用于我国人群的可靠性高。然而,这一预测图也存在不足之处:该图仅粗略估计了心脑血管疾病发病的相对危险;变量数较少,无法反映已知的危险因素(如体质指数、家族史)和新发现的预测因素(如血清C反应蛋白水平);由于队列建立时间早,我国人群的生活方式已发生了急剧变化,导致危险因素在人群中的分布及心脑血管疾病的患病特点也随之改变。
另外,本预测模型不适用于已患心肌梗死和脑卒中等严重心脑血管疾病患者,也未包括年龄>65岁的人群。年龄>65岁人群是心脑血管疾病高危人群,需特别注意保持健康生活方式,并接受必要的药物治疗。
不久前公布的一项研究(EUROASPIRE Ⅲ)表明,85%的患者希望预知罹患CVD的危险,但多数高危患者却低估了发病的危险程度。可见,推广一个简单、适用的CVD危险预测工具,是普通人群及参与CVD防治医师的迫切需要,具有非常重要的现实意义。, http://www.100md.com