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编号:11712317
治疗胰腺癌:冷冻消融 125I粒子置入
http://www.100md.com 2008年10月9日 《中国医学论坛报》 2008年第39期
治疗胰腺癌:冷冻消融 <sup>125</sup>I粒子置入

     近20年来,胰腺癌发病呈明显增多趋势,其预后差,年死亡率几乎等于年发病率。目前,手术切除是根治胰腺癌的唯一手段,但能接受手术者仅占5%。进展期胰腺癌治疗主要采用以吉西他滨为基础的化疗,但患者的中位生存期仅7~12个月。

    近年来,消融技术使一些不能手术切除的肿瘤预后得到改善甚至获得根治。目前,冷冻消融越来越多地用于治疗肝癌、肾癌、乳腺癌、前列腺癌等。科瓦奇(Kovach)等在1995-1999年期间对9例不能手术切除的胰腺癌患者进行了术中超声引导的冷冻消融,无术中死亡及术后并发胰瘘和胰腺炎病例。

    帕蒂尤科(Patiutko)等对30例局部进展期胰腺癌患者联合应用冷冻消融和放疗,提示能有效地缓解疼痛,改善全身状态,提高生存率,术后血清糖抗原19-9(CA19-9)下降。科尔潘(Korpan)总结冷冻治疗胰腺癌的病例,认为多数患者对冷冻治疗均呈良好反应。

    冷冻治疗的有效性在于全部肿瘤组织被消融。冷冻区中心部分温度极低,靶细胞可全部死亡,但其周边部温度常不能降至有效温度以下(低于-40℃),残存的癌细胞将成为复发的根源。
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    因此,冷冻治疗的同时和冷冻后,在冷冻区尤其是边缘区,可置入碘(125I)粒子。125I的半衰期为59天,放射短射程γ线,可使其周围癌细胞受到照射而死亡,从而弥补冷冻治疗的不足。

    治疗方法

    术中冷冻:术中暴露胰腺后,用手触诊和通过术中超声,探明肿瘤大小和位置,并了解周围脏器的受累情况。如果发现肿瘤不能切除,则予以冷冻治疗。

    在直视和超声引导下,将冷冻探针插入肿瘤中心部,然后用氩氦冷冻系统激活探针,进行2次冷冻-复温循回,要求冷冻区超过肿瘤边缘0.5~1.0 cm。在冷冻过程中,尽可能避开主胰管,如有胰周肿大淋巴结、肝转移等,可一并予以冷冻。

    经皮冷冻:在超声或CT引导下进行,插针部位取决于肿瘤位置,从后腹壁进针较为安全。冷冻探针以细针为宜,可用直径为2 mm或3 mm探针。如肿瘤≤3 cm,用一根3 mm探针即足够,但若肿瘤大于3 cm,应同时插入2~3根探针。对肝转移性肿瘤,一般从右肋间或右季肋下进针冷冻。
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    125I粒子置入:冷冻完成后,在冷冻区内估计冷冻不完全部位,尤其在边缘部分,加125I粒子置入,每隔0.5 cm置入一粒。对冷冻时未予粒子置入的患者,术后在超声和CT引导下进行经皮125I粒子置入。

    术后处理:术后常规禁食3天,同时给予生长抑素类药物静脉输注,一般给予3~4天,如有腹痛和血清淀粉酶升高,则延长至7天或腹痛消失或淀粉酶降至正常。

    冷冻治疗的安全性

    冷冻治疗胰腺癌的最大顾虑为产生严重并发症。Korpan等对此先进行了动物实验,结果显示,冷冻几小时后,冷冻区肿胀,边缘发红,提示发生无菌性坏死和血栓形成。4周后,冷冻区出现疏松结缔组织,伴大量血管形成。9~12周后,局部出现紧密结缔组织。Korpan等又进行了临床观察。在开腹手术中对胰腺进行了冷冻治疗,无一例发生治疗相关性并发症或死亡,术中和术后也未发生出血、胰瘘或并发感染。
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    在我们进行冷冻治疗的患者中,不良反应主要为上腹痛(69.4%),可在2~3天后自行缓解,半数以上患者有血清淀粉酶升高,但多数为正常参考值的1~2倍,在5~7天内降至正常上界以下。并发急性胰腺炎(表现为急腹痛、血清淀粉酶升高至4倍以上)者6例(12.2%),其中1例为重型,腹腔内抽出血性液体,其内淀粉酶高达血清正常参考值的12倍。胰腺炎均经保守治疗痊愈,无治疗相关性死亡发生。

    附:病例报告

    我们应用冷冻加125I粒子置入治疗49例局部进展性胰腺癌,13例为术中冷冻,36例为超声或CT引导下经皮穿刺冷冻。在接受经皮冷冻的患者中,在之后的1~3个月,17例接受了第2次冷冻,3例接受了第3次冷冻。

    结果显示,大部分病例的肿瘤显示不同程度的坏死,随访5~40个月,中位随访期为18个月,所有病例的中位生存期16.2个月,其中26例(50.1 %)生存1年或1年以上。
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    病例1

    男性患者,80岁,无明显原因出现大便次数增加,每日3~4次,无油性大便,伴上腹隐痛,性质表述不清。患者在当地医院接受超声检查,提示胰腺颈部增大,CT检查显示胰体部3 cm × 3.3 cm 低回声区。

    患者于我院在超声引导下经皮活检,病理显示为囊腺癌。患者拒绝手术。在CT引导下给予经皮冷冻,同时在冷冻区边缘置入125I粒子35粒。3个月后复查CT,提示肿瘤坏死,内有125I粒子。术后1个月,患者腹泻好转,上腹隐痛消失,体重增加5 kg。近期超声和CT复查,提示原肿瘤缩小至1.5 cm×1.1 cm (图1)。患者无复发生存已50个月。

    病例2

    男性患者,61岁,因腹痛接受常规检查发现胰腺肿瘤,后接受化疗4个周期,无显著改善,肝内出现转移灶。患者入院时腹部CT 显示胰体尾部4 cm × 5.5 cm 低密度区,肝内3个占位性病变,大小为2~5 cm 不等,血清CA19-9为512 U/ml,超声引导下经皮活检,病理结果显示为腺癌。
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    给予患者在CT及超声引导下经皮冷冻,同时经皮置入125I粒子40粒,主要置入肿瘤边缘区。1周后,在超声引导下,对肝内主要转移结节逐个进行经皮冷冻。术后患者腹痛完全消失。CT复查显示,胰腺肿瘤呈坏死性改变,肝内转移灶稳定(图2)。随访24个月,患者仍生存,CA19-9 在正常范围内。

    病例3

    男性患者,36岁,上腹疼痛伴巩膜、皮肤黄染半个月,体重明显减轻。血清学检查提示,碱性磷酸酶、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、胆红素均升高,CA19-9 201 U/ml,超声及CT 检查提示,胰头部肿块,胆总管和肝内胆管扩张。剖腹探查术中见胰头部有5 cm × 5 cm 大小肿块,压迫胆总管下端,肿块质硬。经活检冰冻切片检查确诊为腺癌,中等分化程度。

    给予患者胆总管空肠吻合术,对胰腺内肿瘤直视和术中超声引导下进行2次冷冻-复温循回。术后给予腹腔动脉灌注化疗4次。3个月后,复查CT 胰头部肿块内出现坏死,呈蜂窝状(图3),CA 19-9 降至48 U/ml。患者生存19个月。

    图1 A:治疗前可见胰体部低回声区;B:治疗后3个月肿瘤内坏死;C 治疗后 12个月肿瘤体积缩小

    图2 A:治疗前,胰体尾占位性病变;B:治疗后,胰内肿瘤缩小;C:6个月后,胰瘤块缩小,肝内病变稳定

    图3 A:治疗后2周,胰头肿瘤内少许坏死;B:治疗后6个月,胰头部肿块明显坏死,呈蜂窝状

    注:图1、2、3分别为病例1、2、3中患者的CT检查图像。, http://www.100md.com