专家精解2008 ESC:心律失常
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图1、2 三维CT双上下腔静脉扫描图像
三维CT扫描显示1例52岁房颤患者的正常右上腔静脉、右下腔静脉(图1)和左上腔静脉、左下腔静脉(图2)
遗传学进展
● KCNE 3基因(心脏钾离子通道编码基因)突变将引起钾外流障碍,导致长QT综合征。
● 携带LQT3(长QT综合征致病基因)的家族性房颤与SCN5A基因(钠离子通道编码基因)突变有关。
● 区域基因表达异常引起的心脏收缩不同步,可应用心脏再同步治疗(CRT)纠正。
诊疗新技术
● 接受CRT治疗者,应用32排薄层CT显示冠状静脉系统,可确定左室导线最佳定位。
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● CT荧光图像重建技术为左房消融导管操作者安全地提供了导管定位的反馈信息。
● 对于肺静脉隔离(PVI)失败患者,3维延迟增强磁共振成像 (DE-MRI)可确定PVI消融缺口,并进行补漏消融。
● 电解剖标测联合影像重建指导PVI消融,可增加阵发性房颤导管消融远期成功率。
注册研究
● 左房神经丛导管消融治疗远期效果显著,该项技术可安全地应用于房颤消融治疗。
● 接受PVI治疗的房颤患者,其极早期或早期复发率可达45%,再次消融至少需在3.5个月之后。
● 与药物联合电转复和房室交界消融治疗相比,PVI可显著降低阵发性和持续性房颤患者的发病率和死亡率。
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● 接受PVI治疗的阵发性患者,其极晚期(12个月后)房颤复发率接近1%,对复发病例再次行PVI治疗,疗效平平,可能是由于房颤触发灶由肺静脉转移至心房基质所致。
● 具有CRT和埋藏式心律转复除颤器(ICD)治疗适应证的患者比例与实际治疗例数之间存有较大差异。COMPANION研究、MADITⅡ研究和SCD-HeFT研究(一些相关研究)中具有CRT或ICD治疗适应证和实际得到救治者比例分别为22.6%和11.5%、17.1%和5.2%、71.1%和4.3%。
临床试验
● AF-CHF研究(房颤伴充血性心衰研究)对1376例心衰患者和有房颤病史且左室射血分数≤35%的心衰患者,进行了节律控制与室率控制的疗效比较。研究一级终点为心血管死亡率,二级终点为总死亡率、心衰恶化、卒中、生活质量及治疗花费等。随访37个月结果显示,两种治疗方法的一级和二级终点均无差异。
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● ATHENA研究(决奈达隆对房颤患者的心血管预后改善与卒中防治作用研究)纳入4628例75岁以上房颤患者,或70~75岁且至少伴1个其他心血管危险因素的房颤患者,随机给予决奈达隆或安慰剂治疗。30个月结果显示,决奈达隆使心血管住院或全因死亡率显著降低了24%,并使中高危卒中风险的房颤患者发生卒中风险显著降低了35%。
● CARE-HF研究(CRT治疗心衰研究)亚组研究结果显示,CRT治疗可改善远期生活质量,提高远期生存率。
● PROSPECT研究(CRT治疗预测价值研究)亚组研究初步结果显示,窄QRS波和左室运动失同步患者接受CRT治疗后,左室舒张期内径显著减小,改善率达68%。
■链接
AF-CHF研究
AF-CHF研究的3个问题
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本届欧洲心脏病学会(ESC)年会对AF-CHF研究结论进行了以下讨论,得出共识为,室率控制是房颤合并心衰或左室功能障碍患者的一线治疗策略。对于症状持续存在的患者,可考虑选择性应用抗心律失常药物进行节律控制治疗。
为什么要进行该项研究?
心衰或左室功能障碍患者发生房颤或房颤复发均与不良预后相关。一些随机对照研究显示,节律控制治疗对房颤患者的预后改善效果不及室率控制治疗,然而,这些临床试验的研究人群中,仅有小部分患者为房颤合并心衰或左室功能障碍者,因此,对于这些患者,节律或室率控制房颤的效果差异仍然是一个需要回答的问题。
药物治疗有效吗?
该研究中,八成接受节律控制治疗的患者恢复了窦率,接受室率控制治疗者中,75%~80%的患者达到了心率靶目标值。然而,近六成接受节律控制治疗者在随访期间经历过至少一次的房颤复发。因此,抗心律失常药物治疗可能并不理想。
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为何节律控制效果欠佳?
首先,该研究中节律控制治疗的复律效果并不理想。其次,室率控制组中仅有六成患者合并持续性房颤。再次,节率控制疗效可能被抗心律失常药物的毒性作用,以及室率控制组中β受体阻断剂的广泛应用所抵消。
◎失望后的释怀
美国哈佛医学院罗德尼(Rodney)教授获知该研究结论后短暂的失望之情最终释怀。他表示,在临床工作中不应过度强调对房颤合并心衰患者进行常规节律控制治疗,就目前医学状况而言,仅通过室率控制就可较好地管理房颤合并心衰这种常见临床疾患,室率控制简便易行,不必为治疗可能使患者病情加重而忧心忡忡。
ATHENA研究
ATHENA研究的2个问题
结论推广性不足
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德国学者卡尔-海因兹(Karl-Heinz)指出,ATHENA研究的受试人群大多为阵发性房颤患者,并且对心衰患者的纳入例数较少,因此,需要进一步研究证实决奈达隆在更为广泛人群中的作用。
安全性不明确
ATHENA研究中,接受决奈达隆治疗者的肌酐升高发生率较高,因此,需要更多研究证实决奈达隆应用的远期安全性。
◎欣喜后的担忧
决奈达隆分子结构与胺碘酮类似,但不含有碘,理论上来说,较胺碘酮更为安全。因此,我们是否因为继胺碘酮之后,又找到了一种安全有效的抗心律失常药物而感到欣喜呢?
EURIDIS研究(欧洲房颤或房扑患者接受决奈达隆维持窦率研究)和ADONIS研究(美国-澳大利亚-非洲决奈达隆维持窦率研究)均显示,接受决奈达隆治疗者的房颤复发率仅略微低于接受安慰剂者,与胺碘酮对房颤复发率的控制效果相比,决奈达隆处于下风地位。然而,至今没有一项研究直接对胺碘酮和决奈达隆的疗效进行比较。更有研究(ANDROMEDA研究)因为决奈达隆明显增加了收缩性心衰高危患者的死亡率而被终止。(刘屹), 百拇医药