冷冻治疗肝局灶性结节增生1例
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病历摘要
病史
患者,女性,19岁,于1997年常规体检时接受超声检查,提示右肝内6 cm×7 cm×5 cm稍低回声光团,边界尚清,内部回声均匀,血清甲胎蛋白阴性,于当地医院诊断为“肝癌”,接受经皮肝动脉化疗栓塞,共3次。治疗后肿块无缩小,并呈进行性体积增大。
患者于1999年3月复查显示肿块增大至18 cm×20 cm×16 cm,接受肝穿刺活检,病理结果提示良性结节增生(图1),遂接受肝肿块切除术。外科医生在术中发现肿块与周围组织广泛粘连,难以剥离,故未能完全切除肿块。
术后病理报告为肝局灶性节结增生(FNH)。患者于2001年6月接受射频消融治疗1次。至2003年10月复查CT,肿块增大至20 cm×18 cm×17 cm(图2)。患者于2003年11月22日入我院治疗。
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入院查体
患者发育营养良好,皮肤巩膜无黄染,腹部平坦,无腹壁静脉曲张,肝脾无明显肿大,无移动性浊音。
实验室检查
丙氨酸氨基转移酶(ALT)29 IU/L,门冬氨酸氨基转移酶(AST) 33 IU/L,γ-谷氨酸转肽酶(γ-GT) 238 IU/L,血清胆红素、白蛋白、球蛋白及电解质、尿素氮、肌酐等生化检查结果均正常。
治疗经过
患者于2003年12月18日接受氩氦系统冷冻消融治疗。在超声引导下,向瘤块周边部经皮插入8根冷冻探针,先冷冻至-160℃,15分钟后升温至 20℃,共2次反复冷冻-复温循回。
患者术后发热,肝区轻微疼痛。肝功能提示仅ALT和γ-GT升高,其余指标未出现异常。术后1个月经CT复查显示肿块内出现大片状坏死灶。1年后复查,肝内肿瘤缩小至6 cm × 4 cm(图3),接受再次冷冻治疗。3年后,肿块缩小至4 cm × 3 cm。
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讨论
1.FNH是否需要治疗?
FNH是一种肝良性肿瘤,主要表现为肝细胞以及胆小管、肝动脉良性增生,一般不影响肝功能,有的结节可自发性消退。但巨大结节常呈恶性生长,可挤压侵犯正常肝组织,引起肝功能异常,偶可破裂出血,则必须进行治疗。
2.如何治疗FNH?
应用肝动脉栓塞治疗FNH有一定效果,但单独应用难以根除巨大结节。我们治疗的这例FNH患者曾反复接受肝动脉栓塞治疗,病情却未能得到控制。
手术切除为首选,但术后复发难以避免。在术中,医生发现该例患者的肿块与周边组织粘连,难以完全切除,术后迅速复发并增大。
射频是一种热消融治疗,主要针对较小的肿瘤。该患者也曾接受射频消融治疗,但无明显效果。
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冷冻消融作为一种原位清除手段,已成功地应用于治疗原发性或转移性肝癌。虽然尚未见冷冻治疗肝脏局灶性结节样增生的报告,但在该病例报告中,患者在接受2次冷冻消融后,肿块逐步缩小,最终得以完全控制。随访4年,病情未再复发,提示冷冻消融治疗FNH是有效的。
我们已经应用经皮冷冻治疗4例FNH患者,均取得良好效果。男女患者各2例,年龄为19~36岁。患者的肝内结节1~3个,大小为 7~20 cm,平均6.7 cm。经冷冻治疗后肿块全部得到控制,并逐步缩小,且随访3年以上,未再增大,肝功能维持正常。在该病例报告中,此患者的肝内结节体积最大,经多次肝动脉化疗栓塞,并予手术切除,均无效,后经过以冷冻为主的综合治疗,取得长期控制。
3.冷冻治疗用于FNH的优势有哪些?
本例FNH患者曾接受多种治疗包括手术,均很快复发,在接受冷冻治疗后,已过4年而未复发,虽具体机制不明,但我们考虑与冷冻免疫有关。冷冻治疗不仅可用于局部消融肿瘤,而且可通过激发或强化抗肿瘤免疫反应,遏制其他部位的或转移性病灶。
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1980年以来,陆续有报告前列腺癌、口腔癌、直肠癌和乳腺癌接受冷冻治疗后出现免疫反应。前列腺癌接受冷冻治疗后,可观察到转移性病灶的消散。转移性肺癌经冷冻消融治疗后,转移可得到遏制。类似现象也见于转移性肝癌和恶性黑色素瘤。
有学者报告了8例Ⅳ期乳癌患者,其原发性肿瘤经冷冻消融后,2例患者的远处转移性病灶(包括区域淋巴结、对侧转移和胸膜渗液)消失。
我们曾观察到1例黑色素瘤多发性肝转移患者,给予主要转移瘤冷冻治疗后,小转移灶相继消失。在1例齿龈癌合并颈部淋巴结转移的病例中,冷冻原发癌病灶后1个月,转移淋巴结消失。
肿瘤冷冻治疗后免疫反应加强的原因可能有:① 肿瘤抗原的激发及暴露,细胞表面抗原发生质和量的变化,包括细胞表面膜蛋白的浓度增加,细胞表面蛋白组分变得较均质化,高分子膜蛋白去聚合化或裂解为小分子膜蛋白,后者能增加膜蛋白末端序列抗原决定簇的浓度,去除抗原决定簇的空间障碍而增加抗原的利用度;② 抗肿瘤性细胞毒性抗体产生;③ 诱发细胞毒性T细胞免疫。
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图1 治疗前肿块体积达20 cm×18 cm×17 cm
图2 组织学表现提示为肝局灶性结节增生
图3 冷冻治疗后1年,肿块体积明显缩小
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肝局灶性结节增生(FNH)是仅次于肝海绵状血管瘤的常见肝脏良性肿瘤,表现为肝脏内单个或数个界限分明的结节,一般直径小于5 cm。结节切面可见特征性的中央型星形瘢痕,自纤维化轴心区向周围呈纤维索状排列,形如舵轮。中央瘢痕含有增生的胆小管和肝动脉,但无门静脉。本病多发于40~50岁,90%为女性患者。
FNH的发病机制尚不明确,曾认为与口服避孕药有关,但还有许多患者无服药史,因而认为可能与错构过程、局灶性损伤、血管功能不全有关。还有学者认为FNH是由于动脉对局部肝实质灌注过多,导致继发性肝细胞增生而形成。
大多数患者无明显自觉症状,常在影像学检查或因其他疾病的开腹手术时无意中被发现。一般诊断主要通过影像学表现。磁共振显像(MRI)检查结果具特征性,在MRI的T1相上呈等信号或不明显的低信号,在T2相上,病灶呈模糊不清的低信号,其特异性为50%~70%。进一步确诊须进行肝活检或术中活检,组织学上的特征性改变是星形瘢痕,表现为增生的结缔组织和胆小管。
FNH患者的肝脏结节多在5 cm以下,很少发生出血、破裂及癌变,如无临床症状一般无需治疗。有学者报告7例FNH并发腹腔出血。如果肿块较大或出现明显症状时,可考虑手术切除或肝移植。但是,手术切除复发率甚高。有学者主张在腹腔镜下作结节切除,但仅限于治疗小的浅表性结节。, 百拇医药