高血压患者的总体危险评估
继《2003 年欧洲高血压学会和欧洲心脏病学会(ESH/ESC)高血压指南》强调了高血压的诊治必须考虑总体心血管危险之后,《2007年ESH/ESC高血压指南》(下称2007版指南)更加强调了在高血压诊断分类中综合考虑总体心血管危险的重要性。本文试就相关内容作一简介,供广大读者参考。
总体危险概念的依据
总体心血管危险概念的提出基于以下事实:①大部分高血压患者伴有其他危险因素;②血压水平越高,其他危险因素(如糖代谢异常和血脂异常等)的危险水平也越高;③并存的危险因素互相协同,其总致病效果大于各组分致病作用之和;④高危的高血压患者的治疗策略和方法有别于低危的高血压患者。根据上述概念,2007版指南认为,为了取得高血压治疗最佳的效价比,应根据总体心血管危险对高血压进行分类(分层)。
识别高危/极高危患者
2007版指南将以下情况列为“高危”或“极高危”:①收缩压(SBP)≥180 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥110 mmHg;②SBP>160 mmHg伴DBP<70 mmHg;③糖尿病(DM);④代谢综合征(MS);⑤≥3个心血管危险因素;⑥≥1种亚临床器官损害,包括心电图示左室肥厚(特别是伴有缺血)或超声心动图显示有左室肥厚(特别是向心性肥厚)、超声示有颈动脉壁增厚或斑块、动脉僵硬度增加、血清肌酐水平中度升高、肾小球滤过率或肌酐清除率降低以及微量白蛋白尿或蛋白尿;⑦确诊为心血管疾病(CVD)或肾脏疾病。
对总体危险认识的演变
《1999年世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)高血压指南》首次提出高血压患者总体危险评估分层的半定量方法。2003年ESH/ESC指南将分层延伸到“正常”和“正常高值”血压范围。2007版指南继续沿用此种分层方法。对比研究的结果表明,采用分类变量(categorical variable)得到的半定量分层(低、中、高、极高)与采用连续变量(continuous variable)危险模型估算的危险分类十分接近。尽管前者的精确性不如后者,但其优点是简单明了。
2007版指南还指出,将“高危”和“极高危”列为两个不同的档次,以强调对于“极高危”者采用多种二级预防干预措施的重要性。另外,为了强调干预措施的作用,指南还在危险分层彩图(图1)中增加了一条虚曲线,示意该线以右的分层中治疗(干预)的获益大于风险。2007版指南危险分层中采用的临床指标,包括各种危险因素、亚临床器官损害、糖尿病和确诊的CVD或肾脏疾病等。
图1 综合血压水平(mmHg)、危险因素、器官损害与疾病的危险分层
正常血压
(SBP 120~129或DBP 80~84)
正常高值
(SBP 130~139或DBP 85~89)
1级高血压
(SBP 140~159或DBP 90~99)
2级高血压
(SBP 160~179或DBP 100~109)
3级高血压
(SBP≥180或DBP≥110)
无其他RF
很低危
很低危
低危
中危
高危
1~2项RF
低危
低危
中危
中危
极高危
≥3项RF,MS,OD或DM
中危
高危
高危
高危
极高危
确诊CVD或肾脏疾病
极高危
极高危
极高危
极高危
极高危
RF: 危险因素;OD:亚临床器官损害。, 百拇医药
总体危险概念的依据
总体心血管危险概念的提出基于以下事实:①大部分高血压患者伴有其他危险因素;②血压水平越高,其他危险因素(如糖代谢异常和血脂异常等)的危险水平也越高;③并存的危险因素互相协同,其总致病效果大于各组分致病作用之和;④高危的高血压患者的治疗策略和方法有别于低危的高血压患者。根据上述概念,2007版指南认为,为了取得高血压治疗最佳的效价比,应根据总体心血管危险对高血压进行分类(分层)。
识别高危/极高危患者
2007版指南将以下情况列为“高危”或“极高危”:①收缩压(SBP)≥180 mmHg和(或)舒张压(DBP)≥110 mmHg;②SBP>160 mmHg伴DBP<70 mmHg;③糖尿病(DM);④代谢综合征(MS);⑤≥3个心血管危险因素;⑥≥1种亚临床器官损害,包括心电图示左室肥厚(特别是伴有缺血)或超声心动图显示有左室肥厚(特别是向心性肥厚)、超声示有颈动脉壁增厚或斑块、动脉僵硬度增加、血清肌酐水平中度升高、肾小球滤过率或肌酐清除率降低以及微量白蛋白尿或蛋白尿;⑦确诊为心血管疾病(CVD)或肾脏疾病。
对总体危险认识的演变
《1999年世界卫生组织/国际高血压学会(WHO/ISH)高血压指南》首次提出高血压患者总体危险评估分层的半定量方法。2003年ESH/ESC指南将分层延伸到“正常”和“正常高值”血压范围。2007版指南继续沿用此种分层方法。对比研究的结果表明,采用分类变量(categorical variable)得到的半定量分层(低、中、高、极高)与采用连续变量(continuous variable)危险模型估算的危险分类十分接近。尽管前者的精确性不如后者,但其优点是简单明了。
2007版指南还指出,将“高危”和“极高危”列为两个不同的档次,以强调对于“极高危”者采用多种二级预防干预措施的重要性。另外,为了强调干预措施的作用,指南还在危险分层彩图(图1)中增加了一条虚曲线,示意该线以右的分层中治疗(干预)的获益大于风险。2007版指南危险分层中采用的临床指标,包括各种危险因素、亚临床器官损害、糖尿病和确诊的CVD或肾脏疾病等。
图1 综合血压水平(mmHg)、危险因素、器官损害与疾病的危险分层
正常血压
(SBP 120~129或DBP 80~84)
正常高值
(SBP 130~139或DBP 85~89)
1级高血压
(SBP 140~159或DBP 90~99)
2级高血压
(SBP 160~179或DBP 100~109)
3级高血压
(SBP≥180或DBP≥110)
无其他RF
很低危
很低危
低危
中危
高危
1~2项RF
低危
低危
中危
中危
极高危
≥3项RF,MS,OD或DM
中危
高危
高危
高危
极高危
确诊CVD或肾脏疾病
极高危
极高危
极高危
极高危
极高危
RF: 危险因素;OD:亚临床器官损害。, 百拇医药