用药间隔不合理
心血管病常见用药误区
□顼志敏
病例摘要
病例分析与点评
患者女性，55岁。稳定性劳力型心绞痛5年，PCI(裸支架1枚)后6个月。高血压病史20余年，最高血压180/110毫米汞柱, 近期血压不平稳，波动于120~170/70~100毫米汞柱，否认糖尿病及“慢支”等病史。吸烟10年，已戒半年。
体检：血压170/90毫米汞柱、心率100次/分，腰围85厘米。听诊双肺无罗音。心电图及心脏超声检查无明显异常。空腹血糖6.6毫摩尔/升，糖化血红蛋白(HbA1c)6.8%；血钾3.5毫摩尔/升；血脂：LDL-C130毫克/分升, TG180毫克/分升, HDL-C 35毫克/分升。平板运动试验阴性。
, http://www.100md.com
诊断：冠心病，劳力型心绞痛，PCI后；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。
外院治疗：复方罗布麻1片，每日两次；卡托普利12.5毫克，每日两次；氨氯地平5毫克，隔日一次；阿司匹林50毫克，每日一次；阿替罗尔12.5毫克，每日两次；洛伐他汀20毫克，每晚一次。
本院治疗：阿司匹林100毫克，每日一次；美托洛尔25毫克，每日三次；阿托伐他汀20毫克，每晚一次；替米沙坦80毫克，每日一次(中午)；氢氯噻嗪12.5毫克，每日一次(中午)；氨氯地平5毫克，每日一次(早上)；健康教育，定期复查。
经治疗1个月后，患者血压130/80毫米汞柱，心率64次/分，LDL-C100毫克/分升，TG150毫克/分升, HDL-C45毫克/分升，血糖5.6毫摩尔/升。嘱其门诊定期随访。
病例分析与点评
, 百拇医药
(1)因该患者为稳定型心绞痛，同时合并血压控制不稳定，血脂未达标，而且为代谢综合征。但在服药状态下平板运动试验阴性(-)。故上述“ABCDE”方案兼顾“五达标”是最合理的防治措施。
(2)在冠心病长期用药方案中， A、B、C、D、E疗法包括A：阿司匹林，75毫克(稳定时)或≥150毫克(不稳定时)；氯吡咯雷(药物支架术后>1年或ACS后)；ACEI/ARB类药物；(低分子)肝素抗凝(ACS)；B：β受体阻滞剂，血压控制至理想水平；C：他汀类调脂药物，彻底戒烟；D：控制糖尿病，合理膳食；E：对患者进行健康教育，有氧性的适量体力运动。
(3)五达标：使血压、心率、血糖及血脂达标的同时，指导改善生活方式，戒烟限酒，使体重达标。对高危患者，用他汀类药物使LDL-C达标(1.03毫摩尔/升)全面达标。
(4)因该患者心绞痛为稳定型，运动试验阴性等，故此时暂无行介入诊治的必要性。
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(5)替米沙坦用于高血压治疗，既可24小时平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，并配合半衰期最长的、临床试验的有益证据不少的降压药氨氯地平，使血压平稳达标。
(6)值得强调的是，大多数高血压患者，不推荐隔日服降压药。尤其对中青年及肝肾功能正常者，更应每日一次用药，而个别快代谢型患者还有可能需加服次数，才能维持疗效平稳。若需要调药时，宁可减量、不可漏服或减少次数。
(7)对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。本例所用的两个降压主药的半衰期较长。
(8)有些病在急性或不稳定时期，尤其在最初住院期，为便于尽快调整至合适的剂量，也可先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。
, 百拇医药
(9)选择个性化服药时间，更适合于那些临床指标变化特殊的患者，例如某些高血压患者，血压升高的高峰位于某个时段，最好在其高峰时间前加上药物吸收及其起效的时间，来合理提前给药。
(10)要24小时平稳降压，避免大起大落或者有时降得过低的情况，故应避免两个强效的降压主药同时一块儿服用，正如本例中的替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院)
编后：至此，心血管病常见用药误区系列告一段落。顼志敏教授根据其临床实践，提炼总结了这十多例的病例，一一剖析用药的得失，这对广大临床医生治疗心血管病定有帮助。诚如他所说，介绍这些用药误区，旨在“呼吁守住科学与医德底线，规范医疗、科学决策、合理用药、安全有效。”
本版继续欢迎各位专家在临床医疗工作中，对疾病治疗用药的得与失提出自己的心得，与广大读者交流、探讨。, 百拇医药
□顼志敏
病例摘要
病例分析与点评
患者女性，55岁。稳定性劳力型心绞痛5年，PCI(裸支架1枚)后6个月。高血压病史20余年，最高血压180/110毫米汞柱, 近期血压不平稳，波动于120~170/70~100毫米汞柱，否认糖尿病及“慢支”等病史。吸烟10年，已戒半年。
体检：血压170/90毫米汞柱、心率100次/分，腰围85厘米。听诊双肺无罗音。心电图及心脏超声检查无明显异常。空腹血糖6.6毫摩尔/升，糖化血红蛋白(HbA1c)6.8%；血钾3.5毫摩尔/升；血脂：LDL-C130毫克/分升, TG180毫克/分升, HDL-C 35毫克/分升。平板运动试验阴性。
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诊断：冠心病，劳力型心绞痛，PCI后；高血压3级，极高危患者；血脂异常；代谢综合征。
外院治疗：复方罗布麻1片，每日两次；卡托普利12.5毫克，每日两次；氨氯地平5毫克，隔日一次；阿司匹林50毫克，每日一次；阿替罗尔12.5毫克，每日两次；洛伐他汀20毫克，每晚一次。
本院治疗：阿司匹林100毫克，每日一次；美托洛尔25毫克，每日三次；阿托伐他汀20毫克，每晚一次；替米沙坦80毫克，每日一次(中午)；氢氯噻嗪12.5毫克，每日一次(中午)；氨氯地平5毫克，每日一次(早上)；健康教育，定期复查。
经治疗1个月后，患者血压130/80毫米汞柱，心率64次/分，LDL-C100毫克/分升，TG150毫克/分升, HDL-C45毫克/分升，血糖5.6毫摩尔/升。嘱其门诊定期随访。
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(1)因该患者为稳定型心绞痛，同时合并血压控制不稳定，血脂未达标，而且为代谢综合征。但在服药状态下平板运动试验阴性(-)。故上述“ABCDE”方案兼顾“五达标”是最合理的防治措施。
(2)在冠心病长期用药方案中， A、B、C、D、E疗法包括A：阿司匹林，75毫克(稳定时)或≥150毫克(不稳定时)；氯吡咯雷(药物支架术后>1年或ACS后)；ACEI/ARB类药物；(低分子)肝素抗凝(ACS)；B：β受体阻滞剂，血压控制至理想水平；C：他汀类调脂药物，彻底戒烟；D：控制糖尿病，合理膳食；E：对患者进行健康教育，有氧性的适量体力运动。
(3)五达标：使血压、心率、血糖及血脂达标的同时，指导改善生活方式，戒烟限酒，使体重达标。对高危患者，用他汀类药物使LDL-C达标(1.03毫摩尔/升)全面达标。
(4)因该患者心绞痛为稳定型，运动试验阴性等，故此时暂无行介入诊治的必要性。
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(5)替米沙坦用于高血压治疗，既可24小时平稳降压，又可改善胰岛素抵抗、降低血糖，改善代谢综合征，还可能对冠心病有一定的二级预防作用。加用降压药的最佳配角小剂量氢氯噻嗪，并配合半衰期最长的、临床试验的有益证据不少的降压药氨氯地平，使血压平稳达标。
(6)值得强调的是，大多数高血压患者，不推荐隔日服降压药。尤其对中青年及肝肾功能正常者，更应每日一次用药，而个别快代谢型患者还有可能需加服次数，才能维持疗效平稳。若需要调药时，宁可减量、不可漏服或减少次数。
(7)对于慢性高血压患者，为服用方便、平稳降压以及长期保护靶器官，最好服用半衰期长于12小时以上的药物，每日一次，且可增加保持治疗的顺从性。故提倡应用药物浓度的谷值/峰值大于50%的抗高血压长效药，以保持疗效平稳。本例所用的两个降压主药的半衰期较长。
(8)有些病在急性或不稳定时期，尤其在最初住院期，为便于尽快调整至合适的剂量，也可先用半衰期较短的口服药，待平稳后再换用长效药物。
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(9)选择个性化服药时间，更适合于那些临床指标变化特殊的患者，例如某些高血压患者，血压升高的高峰位于某个时段，最好在其高峰时间前加上药物吸收及其起效的时间，来合理提前给药。
(10)要24小时平稳降压，避免大起大落或者有时降得过低的情况，故应避免两个强效的降压主药同时一块儿服用，正如本例中的替米沙坦与氨氯地平之间最好隔半天服用。
(作者单位：中国医科院阜外心血管病医院)
编后：至此，心血管病常见用药误区系列告一段落。顼志敏教授根据其临床实践，提炼总结了这十多例的病例，一一剖析用药的得失，这对广大临床医生治疗心血管病定有帮助。诚如他所说，介绍这些用药误区，旨在“呼吁守住科学与医德底线，规范医疗、科学决策、合理用药、安全有效。”
本版继续欢迎各位专家在临床医疗工作中，对疾病治疗用药的得与失提出自己的心得，与广大读者交流、探讨。, 百拇医药