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编号:11712265
深入2008 EASD 糖尿病夏科骨关节病诊断及处理
http://www.100md.com 2008年10月16日 《中国医学论坛报》 2008年第40期
深入2008 EASD 糖尿病夏科骨关节病诊断及处理
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深入2008 EASD 糖尿病夏科骨关节病诊断及处理
深入2008 EASD 糖尿病夏科骨关节病诊断及处理

     在第44届欧洲糖尿病研究学会(EASD)年会上,英国伦敦大学国王医院糖尿病中心埃德蒙兹(Edmonds)教授从早期诊断、早期处理、预防畸形、适应畸形和矫正畸形5个方面,对糖尿病神经病变所致的夏科骨关节病诊治进展进行了介绍。

    早期诊断

    临床表现 除非有明确的其他原因,糖尿病患者足部出现红、肿、热的症状,应考虑合并夏科骨关节病。

    影像学检查 可通过常规放射学摄片、磷酸盐骨扫描、磁共振成像和CT等影像学检查手段对夏科骨关节病变进行诊断。然而,早期诊断并非依据常规放射学摄片,而是借助特殊的影像学技术来辅助诊断。

    磁共振成像可显示出骨组织的破坏程度,有助于医生了解夏科骨关节病的自然病史,并对该病做出早期诊断和分类。夏科骨关节病可有以下不同程度的骨组织破坏表现。1期为骨髓水肿,2期为微小骨折和囊肿,3期为骨折和坏死,4期为关节半脱位和错位。对于1期和2期夏科骨关节病,常规放射学摄片可表现为正常结果。对于常规放射学摄片无法发现的夏科骨关节病变,放射性磷酸盐骨扫描可显示出放射元素的局部聚集部位,也有助于早期诊断糖尿病夏科骨关节病。
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    生物学检查 与普通糖尿病患者和健康人相比,在合并夏科骨关节病的糖尿病患者中,用巨噬细胞集落刺激因子培养的破骨细胞数量明显增多,周围血中CD14+单核细胞明显较多。

    鉴别诊断 夏科骨关节病需与骨髓炎进行鉴别。骨髓炎表现为窦道形成、骨组织糜烂和碎裂。患者白细胞总数和C反应蛋白水平升高,血沉加快。夏科骨关节病表现为骨髓水肿、微小骨折和软骨下囊肿。除白细胞总数、C反应蛋白和血沉3项炎症标志物水平升高以外,另外2项反映炎症性病变的指标——白细胞介素6和肿瘤坏死因子α水平也可升高。随着急性期的缓解,这些炎性标志物的水平将逐渐下降。

    早期处理

    早期减压、关节支具、药物、矫形鞋和外科手术是处治糖尿病夏科骨关节病的手段。早期确诊糖尿病夏科骨关节病并进行及早治疗,可将足部骨折和畸形程度降至最低。

    早期减压 早期减压有助于夏科骨关节病的康复。研究发现,在24例夏科骨关节病患者中,11例早期减压治疗患者中仅有1例发生广泛性骨折,而13例对照者中,12例发生了广泛性骨折。
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    Edmonds教授介绍了1例70岁糖尿病夏科骨关节病男性患者的治疗情况。该患者有糖尿病史5年,因左足踝关节红肿而就诊,X线平片显示关节正常,但骨扫描显示局部放射性聚集,诊断为夏科骨关节病。经过8个月的全接触性支具治疗,该患者中部附骨硬化,足弓保留,未发生足部畸形。

    关节支具 对于关节支具的应用尚存有争议。争议点在于关节支具承重与否和关节支具可拆除与否的选择问题。国外一项小样本研究发现,尽可能承重并未引起不良反应,研究也未发现骨组织有结构性破坏。另一项多国参与的研究结果显示,接受不可拆除和可拆除关节支具治疗的糖尿病夏科骨关节病患者,平均病变愈合时间分别为8.5个和12个月,结果具有显著差异。

    药物治疗 双膦酸盐可减轻糖尿病夏科骨关节病患者的疼痛症状,并可减少骨更新,但对于降低皮肤温度并无明显作用。降钙素可延缓骨更新,但对于降低皮肤温度亦无明显作用。

    一些新型内科治疗药物也可促进骨合成代谢,例如重组甲状旁腺素、锶、肿瘤坏死因子α拮抗剂和一些骨吸收细胞生成抑制剂等。一项小样本研究发现,特立帕肽(Teriparatide)治疗夏科骨关节病,可使皮肤温度更快地下降,骨折更快地愈合,并可减少骨动员时间。
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    畸形处理

    夏科骨关节畸形的处理原则如下。

    如果病情稳定,则采用适应畸形的处理原则,应用矫形鞋处理畸形;如果病情不稳定,则采用外科手术,进行急诊内固定以迅速矫正畸形,并进行外固定以逐渐矫正畸形。

    夏科限制矫形步行器可使患者快速适应矫形,控制足部浮肿,并恢复行走。

    对于病情复杂的患者,应注重了解和妥当处理并发症。

    图1 糖尿病患者足部疾病“缠身”

    糖尿病可导致神经和血管病变,使糖尿病患者足部易发生溃疡等病变。

    ■链接·图说夏科骨关节病

    图2 夏科骨关节病症状
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    病变足部出现红、肿、热的症状。

    图3 夏科骨关节病X线图像

    侧位X线图像显示1例糖尿病夏科骨关节病患者跗骨,特别是舟骨存在病变。此外,跟骨旋转,纵向足弓消失。

    图4 全接触性支具

    全接触性支具是治疗糖尿病夏科骨关节病的有效方法。它可使足底面压力重新分布,减少承重力,预防足畸形,患者可佩带支具行走。

    图5 夏科骨关节病手术

    根据糖尿病夏科骨关节病的病情需要,可能需要进行外科手术治疗。外固定有助于矫正足部畸形,促进病变恢复。, 百拇医药