首个血管紧张素受体阻滞剂(ARB)与安慰剂对照的高危无心力衰竭患者临床预后研究 TRANSCEND研究结果在ESC年会公布
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TRANSCEND研究是大型临床研究ONTARGET(一项比较替米沙坦和雷米普利长期治疗对心血管终点事件影响的研究)的平行研究,目的是在血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)不耐受的患者中观察替米沙坦(美卡素)的心血管保护作用。
结果证实,在目前已知最佳的标准心血管保护治疗方案基础上,加用替米沙坦80 mg可以进一步保证心血管高危患者的长期临床获益和良好安全性。
研究方法
该研究为一项国际多中心、随机、安慰剂对照研究,在40个国家的630个医疗中心进行。共筛选了6666例有高危心脑血管疾病且不能使用ACEI的患者,在标准的药物治疗基础上随机进入替米沙坦治疗组(2954例)和安慰剂组(2972例),随诊治疗5年,观察心脑血管事件主要终点(心血管死亡、心肌梗死、卒中以及心衰住院)和次要终点的差异。
研究结果
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1. 血压变化
治疗结束时,替米沙坦组收缩压平均下降6.6 mmHg,安慰剂组平均降低2.6 mmHg,替米沙坦组的收缩压比安慰剂组多降低4 mmHg。
2. 主要终点
替米沙坦治疗组心血管死亡、心肌梗死、卒中以及心衰住院的主要复合终点发生率为15.7%,安慰剂组为17.0%,替米沙坦组降低8%(P=0.216)。
3. 次要终点
与心脏转归预防评价研究HOPE的主要终点(心血管死亡、心肌梗死、卒中)一致,在标准心血管保护治疗基础上(已使用其他抗高血压、抗血小板以及他汀类药物等),与安慰剂组相比,加用替米沙坦80 mg治疗的患者,心血管死亡、心肌梗死或心脏病发作及卒中风险进一步有效降低达13%(P=0.048),与对照组相比相对风险为0.87(95% CI为0.76~1.00)(表1)。
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其中,加用替米沙坦80 mg治疗的患者心梗事件风险下降21%[相对危险(RR)为0.79 (0.62~1.01)],卒中风险下降17%[RR 0.83 (0.65~1.06)]。本试验患者入组时已排除充血性心衰,结果显示,加用替米沙坦治疗未能降低患者心衰住院率。ONTARGET研究和TRANSCEND研究的全球负责人、加拿大麦克马斯特大学萨利姆·优素福(Salim Yusuf)教授认为,上述结果可能是由于对照组中合并使用了大量利尿剂、β受体阻滞剂等药物(表 2)。
与对照组相比,接受替米沙坦组治疗的患者所有心血管原因住院人数显著减少(894例对980例,P=0.025)。研究数据提示,治疗时间越长,替米沙坦的心血管保护作用体现得越显著。
TRANSCEND研究是ARB与安慰剂比较研究,而HOPE研究为ACEI与安慰剂比较研究,二者相比发现,TRANSCEND研究中ARB替米沙坦组基线的基础强化治疗明显强于HOPE试验中的雷米普利组(表3)。尽管如此, TRANSCEND中替米沙坦治疗的高危患者在心脑血管事件方面的获益仍远大于使用ACEI的高危患者(表4),由此证实,替米沙坦用于治疗高危人群是有价值的。
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4. 安全性评价
替米沙坦治疗组患者耐受性良好,且显示了比安慰剂组更低的终止用药趋势(640例对 707例,P=0.051)和更高的坚持服药率。替米沙坦治疗组与安慰剂组的不良反应发生率相似,替米沙坦组仅肌酐倍增率稍有增加(表5)。
结论
以HOPE终点试验评估ARB长期治疗高危患者的效果表明,替米沙坦可以降低对ACEI不耐受的心血管高危患者心血管死亡、心脏病发作及卒中的风险,患者临床耐受性好。
临床意义
据统计,全球约有10%~39%的高血压患者不能耐受ACEI类药物,经常造成治疗中断,患者失去应有的保护。ACEI类药物相关的不良事件通常包括干咳和发生率不高但会危及生命的血管性水肿。TRANSCEND 研究纳入组成广泛的心血管疾病高危患者[年龄>55岁,有心肌梗死、外周动脉闭塞性疾病、卒中或短暂性脑缺血发作(TIA)病史的患者,或有糖尿病和其他危险因素的患者],旨在观察替米沙坦80 mg对不耐受ACEI的高危患者的心血管保护作用。
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萨利姆·优素福教授表示:“ONTARGET研究证实替米沙坦与ACEI类药物雷米普利的心血管保护作用相当,但替米沙坦的耐受性更好。ONTARGET的平行研究TRANSCEND研究又在不能耐受ACEI的心血管疾病高危患者中取得了稳健且重要的研究进展”。在其他已经确证的心血管保护治疗背景下,综合考虑疗效及安全性,无论患者是否耐受ACEI,加用替米沙坦80 mg可进一步为心血管高危患者提供全面保护。
与10年前的HOPE研究相比,TRANSCEND研究中的患者接受了更加全面的心血管保护治疗。他汀类药物的使用增加了50%,抗血小板药物的使用增加了10%,口服抗凝药物的使用增加了50%,β受体阻滞剂的使用增加了50%,还有其他抗高血压药物的更多应用。治疗手段的更新使患者心血管事件的年发生率显著降低。
尽管如此,在TRANSCEND研究中,加用替米沙坦仍然能够更进一步降低心血管事件风险。ONTARGET及TRANSCEND研究在为广大临床医生带来最新的循证医学支持的同时,势必将有力推动医学知识的进一步发展和进步。
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孙宁玲教授在2008欧洲心脏病学会(ESC)年会现场
表 1 TRANSCEND研究和HOPE研究的主要终点
治疗组安慰剂组 RRP值
患者例数(%)患者例数(%)(95% CI)
TRANSCEND研究29542972
主要终点
心血管死亡、4655040.920.216
心梗、卒中、充(15.7%)(17.0%)(0.81~1.05)
血性心衰住院
血压校正后0.92 (0.81~1.05)
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HOPE研究
主要终点
心血管死亡、3844400.870.048
心梗、卒中(13.0%)(14.8%)(0.76~1.00)
血压校正后0.87(0.76~1.00)
表2 研究中患者基线时采用的治疗(患者百分比,%)
ONTARGETTRANSCENDHOPE
(25620例)(5304例)(9541例)
β受体阻滞剂56.957.639.5
利尿剂27.932.615.1
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口服抗凝剂7.67.23.8
他汀类药物60.754.428.9
表3 基础治疗:TRANSCEND研究患者风险低于HOPE研究患者
HOPE研究TRANSCEND研究
安慰剂组患者安慰剂组患者
降脂药28.8%54.7%
β受体阻滞剂39.8%57.2%
抗血小板药物76.9%79%
利尿剂15.2%32.8%
钙通道阻滞剂47.9%40.4%
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表 4 终点事件:TRANSCEND研究患者风险低于HOPE研究患者
HOPE研究TRANSCEND研究
安慰剂组患者安慰剂组患者
心血管死亡8.1%7.5%
心肌梗死12.3%5.0%
卒中4.9%4.6%
心血管硬终点事件17.8%14.8%
总病死率12.2%11.7%
表5 TRANSCEND研究安全性评估数据
治疗组安慰剂组危险比 P值
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患者例数(%)患者例数(%)(HR)
透析+肌酐倍增409 (13.8%)381 (12.8%)1.090.2428
+死亡
透析+肌酐倍增60 (2.0%)50 (1.7%)1.220.3029
透析6 (0.2%)10 (0.3%)0.610.3335
肌酐倍增59 (2.0%)40 (1.4%)1.500.0476
急性透析1 (0.03%)4 (0.1%)0.250.2172
慢性透析4 (0.1%)5 (0.2%)0.810.7478, http://www.100md.com