重视老年非瓣膜病房颤内科综合治疗
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病历摘要1
84岁男性患者,因“反复胸闷、心悸10余年,晕厥1次”入院。
10余年前,患者出现阵发胸闷和心悸症状,活动后明显,休息后可缓解,我院诊断为“冠心病、慢性心房颤动(房颤)”。2年前,患者再发上述症状,自行含服硝酸甘油2片后发生晕厥。
此次患者因情绪不稳定出现胸闷、心悸和头晕症状,自行含服硝酸甘油3片,半小时后,患者胸闷加重伴黑矇症状,意识丧失约10分钟,小便失禁,120急救医生测量血压为60/30 mmHg。
患者既往有高血压病史。
入院检查
查体 神清,平卧位。呼吸20次/分,血压150/100 mmHg。双肺底可闻及少量湿啰音,心界无扩大,心率66次/分,心律绝对不齐,心音强弱不等,各瓣膜听诊区未闻及杂音。双下肢不肿。
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实验室检查 血清心肌酶及肌钙蛋白T(TnT)阴性。
心电图 房颤,左室高电压。
超声心动图 左房内径(LA) 4.18 cm, 左室舒张未期内径(LVEDD) 5.2 cm,左室射血分数(LVEF) 0.60,室间隔基底段1.44 cm。
动态心电图 房颤,R-R最长间歇为2700 ms,2000 ms 以上的R-R间歇共记录到25次,最慢心室率为57次/分,最快心室率为114次/分。
头颅CT 左侧腔隙性脑梗塞。
治疗经过
入院后予以阿司匹林、低分子量肝素、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和硝酸酯类等药物治疗,患者症状逐渐好转,房颤心室率约70次/分。嘱患者不宜自行含服多片硝酸甘油,感到不适时及时就医。
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随访至今,患者病情平稳。
■点评
患者多次因自行含服硝酸甘油后发生晕厥等症状,考虑此次发作亦与多片硝酸甘油所致药物性低血压和低血容量有关。
患者已长期耐受房颤,虽曾有腔隙性脑梗塞,但病情平稳,目前无明显症状,生活可自理,故采取保守治疗。
病历摘要2
83岁女性患者,因间断心悸、气短入院。
5年前患者出现阵发心房扑动(房扑)和房颤交替,心室率为140~160次/分,经多种药物治疗,房颤未转复。建议患者安装起搏器后加大用药量,但患者拒绝。此后,该患者口服地高辛和β受体阻滞剂后,房颤自行转复为窦律,之后又恢复快速房颤。
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入院检查
急诊查血压为110/70 mmHg。心电图示窦性心动过缓,心室率30次/分,可见交界性逸搏及偶发房性期前收缩。地高辛水平检测结果提示药物浓度正常。
治疗经过
该患者被诊断为“病态窦房结综合征,窦性停搏”,给予单腔心室起搏器治疗后,动态心电图提示窦性心律,房性早搏,短阵房性心动过速,最慢心率为74次/分,最快心率为129次/分,平均心率为97次/分,未见心电图ST-T段异常改变。
■ 点评
本例患者的心律失常表现为房扑、房颤,以快速心室率为特点。患者耐受性较好。出院后服用β受体阻滞剂、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂和螺内酯等,未再发晕厥,生活质量良好。
在单腔心室起搏器保护下,患者未再发晕厥。用地高辛和β受体阻滞剂维持窦律,偶尔出现短阵房性期前收缩。
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病历摘要3
80岁女性患者,因“间断胸痛2天,加重10小时伴恶心呕吐”入我院急诊。
查体神清,平卧位,呼吸20次/分,血压125/75 mmHg,叩诊心脏无扩大,房颤,心率128~140次/分,脉率102次/分,各瓣膜听诊区未闻及杂音,肝脾未及,双下肢无水肿。
急诊心电图提示房颤,急诊予以西地兰静脉推注后,房颤转为窦性心律,心率120次/分。心电图Ⅱ、Ⅲ、AVF和V2~V6导联ST段压低0.1~0.4 mv,予以硝酸甘油静脉滴注后,患者血压降至50/30 mmHg,停用硝酸甘油,予以706代血浆扩容,多巴胺维持血压。
入院检查
超声心动图 LA 3.9 cm,LVEDD 5.34 cm, LVEF 0.81。
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甲状腺功能 三碘甲状腺原氨酸(T3)0.63 ng/ml,促甲状腺素(TSH) 5.11 IU/ml,甲状腺过氧化物酶抗体600 IU/ml,甲状腺球蛋白抗体4000 IU/ml。
治疗经过
入院后予以阿司匹林、硝酸酯类药物、β受体阻滞剂、ACEI和低分子量肝素等治疗。
入院后第10天,患者无明显诱因再发胸痛症状,伴心悸、胸闷和憋气症状,血压50/30 mmHg,心电图提示快速房颤,心室率122次/分,心电图提示Ⅰ、AVL、V1~V6导联ST段压低0.1~0.3 mv,给予患者多巴胺及706代血浆升压,血压平稳后予以二硝酸异山梨酯持续静脉泵入,2小时后,患者症状缓解,房颤自行转复为窦律。此后上述症状未再发作。
甲状腺检查结果提示甲状腺炎伴甲状腺功能低下,给予小剂量左甲状腺素钠治疗。
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门诊随访1年半期间,该患者病情稳定,维持窦性心律。
■ 点评
本例冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)患者因心律失常诱发心肌缺血及低血压症状,应给予该患者慢性冠心病治疗药物。
患者甲状腺功能低下,存在阵发性房颤,快速心室率。经过内科综合治疗后,患者未再发作房颤,因此可继续补充甲状腺素。
病历摘要4
92岁男性患者。因房扑、房颤入院。
24年前,患者出现室性期前收缩(>1700次/24小时)和不完全右束支传导阻滞,应用胺碘酮控制节律。
4年前患者出现房扑2∶1传导,应用同步直流电复律成功。此后门诊定期检查,房扑和房颤未发作。
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既往甲状腺功能低下2年,每日口服左甲状腺素钠。
入院检查
一般情况良好,神志清楚,平卧时无紫绀。血压80~90/50~60 mmHg,心室率110~150次/分,心音正常。
治疗经过
患者入院后接受西地兰0.4 mg,每日2次静脉推注2天,随后改为0.4 mg,每日1次静脉推注,仍为房扑,心室率64~150次/分。
入院6天后给予患者胺碘酮150 mg静脉推注后,继续应用该药450 mg静脉点滴10小时,次日给予胺碘酮550 mg静脉点滴10小时。入院第8天,改为胺碘酮口服。
入院第11天,患者心室率为110次/分,出现口角轻度歪斜,考虑可能存在轻度脑缺血,给予西地兰0.2 mg,每日2次静脉推注,4天后改为0.4 mg,每日1次静脉推注。
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入院第19天,患者心室率 <60次/分,停用胺碘酮。5天后,房颤转为窦性心律,心室率56次/分,血压为110/75 mmHg。随访至今,患者维持窦律。
■ 小结
本期4例病例均为80岁以上的非瓣膜病房颤患者,这4例患者接受相应内科综合治疗后,症状改善良好,可维持正常生活状态。
对于65岁以上老年房颤患者,采取内科综合治疗策略是处理房颤的重要措施,不宜过度进行介入治疗。此外,以上4例患者在未接受房颤抗凝治疗的情况下,并未出现大面积脑梗塞后遗症,并且避免了抗凝治疗相关脑出血的发生,而老年患者一旦发生了脑出血,其预后较差。
图1 正常心房节律
正常QT间期 正常动作电位时程
图2 房颤节律
正常动作电位时程
图3 胺碘酮治疗后节律
动作电位时程延长, 百拇医药