动脉结构与功能检测的重要循证依据
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一个检测指标要想在临床工作中得到广泛应用,必须具有预测价值,即能够预测患者致死或致残性并发症的风险,同时必须能够指导临床治疗。动脉结构与功能检测的预测价值已在多个人群中得到证实,同时在以动脉结构与功能为主要指标的研究中也已发现,降压、降脂和降糖等多种治疗手段可有效干预动脉血管的结构与功能病变,但这些变化是否最终影响心脑血管事件的发生,尚待证实。
动脉血管结构与功能检测的指标很多(图1),本文主要讨论反映大动脉增厚情况的内膜中层厚度(IMT),反映大动脉弹性功能的脉搏波传导速度(PWV)两个指标和相关的前瞻性观察研究及以这些检测指标为终点的临床试验。ASCOT-CAF?魪试验不在其列,但鉴于其在该领域的重要性,本文也将有所涉及。
IMT代表研究
大动脉特别是颈总动脉的IMT检测已在较大规模的医疗机构中广泛应用。IMT特别是一段血管的平均IMT是反映动脉血管壁增厚情况的最可靠指标。局部的IMT增厚或一段血管的最大IMT值还可反映较小动脉粥样硬化斑块的形成。
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【美国老年人心血管健康研究】
早在1999年,美国老年人心血管健康研究即评价了5858名65岁以上老年人的颈总动脉与颈内动脉IMT对心肌梗死和脑卒中的预测价值。在平均6.2年的随访中,研究者共观察到267例新发心肌梗死及284例新发脑卒中。无论是颈总动脉还是颈内动脉,最大IMT值均可预测心肌梗死与脑卒中的发生。颈总动脉IMT每增加200 μm(1个标准差),心肌梗死的风险便增加24%,脑卒中的风险增加28%。颈内动脉IMT有相似的预测价值,该数值每增加550 μm(1个标准差),心肌梗死和脑卒中的风险便分别增加24%和25%。联合应用颈内和颈总动脉IMT可将对心肌梗死和脑卒中的预测值分别提高到36%和33%。需要指出,该预测值校正了年龄、性别和包括血压、吸烟及糖尿病史在内的危险因素。继该研究发表后,还有一系列在自然人群中进行的研究,进一步证明了颈动脉IMT可在校正传统危险因素的基础上预测心脑血管并发症的发生。
【ELSA研究】
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与此同时,一系列以IMT为主要指标的临床试验探讨了各种心血管药物治疗对血管结构的影响。总体而言,各种降压药物均可通过降低血压减缓IMT增厚的进程,但不同种类的降压药物在血压水平相似的情况下对IMT的影响有所不同。与利尿剂、β受体阻滞剂或血管紧张素转换酶抑制剂相比,钙通道阻滞剂可更有效地控制IMT增厚的进程。
在这方面规模最大的研究(ELSA研究)入选2334例45~75岁的高血压患者,对比了以钙通道阻滞剂拉西地平和β受体阻滞剂阿替洛尔为基础的两种降压方案对颈总动脉及分叉处平均最大IMT的影响。结果显示,在4年随访期间,两组血压水平相似,拉西地平组IMT每年增加幅度显著低于阿替洛尔组(8.7 μm对14.5 μm,P=0.007),两组相对差异高达40%。两组斑块减少与增多的比例也有显著差异(P=0.004):拉西地平组斑块减少和增多的比例分别为20%和25%,而阿替洛尔组分别为15%和31%。尽管ELSA研究是最大规模的以IMT为主要研究指标的降压治疗临床试验,但事件数量仍很少,不足以说明IMT减少与心脑血管并发症间的关系。
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一系列以IMT为研究指标的他汀类药物临床试验证明,他汀在有效降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)水平的情况下,可有效控制IMT增厚的进程,与安慰剂相比,平均获益约为每年减少22 μm。使用不同种类的降糖药物,在降低血糖的情况下,也可以延缓IMT的增厚。但与降压治疗试验一样,降脂与降糖研究的规模也较小,因而未能建立IMT变化与心血管并发症之间的联系。
PWV代表研究
血液在从心脏流经动脉血管到达外周器官和组织的过程中,在血管壁上形成前向的脉搏波。反映脉搏波传导速度的PWV值可以准确地反映动脉壁的僵硬度。PWV主要取决于血管壁的硬化情况,但也受到血压的显著影响。
【MONICA研究】
PWV在包括终末期肾病在内的各种终末期疾病患者中可以预测患者的生存情况。但在自然人群中进行的研究较少,样本量也较小。规模最大的自然人群研究——MONICA(心血管疾病发病倾向及诊断监测)研究评价了1678名40~70岁的受试者主动脉PWV对致死与非致死性心血管事件、心血管死亡以及致死与非致死性冠心病事件的预测价值。在平均9.4年的随访中,上述3种事件的数目分别为154例、62例和101例。校正性别、年龄、体质指数、血压、吸烟和饮酒后,主动脉PWV仍可独立预测上述3种事件的风险:PWV每增加3.4 m/s(1个标准差),上述事件的风险增加16%~20%。
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中心动脉压代表研究
【ASCOT-CAF?魪研究】
许多降压治疗临床试验采用PWV作为主要指标,探讨不同种类降压药物对动脉血管弹性功能的影响。由于这些试验观察时间较短,血压变化较大,不论组间是否存在差异,PWV的变化往往受到血压变化的影响,结果难以解释。
ASCOT-CAF?魪(动脉功能评估)研究纳入了1个中心的114例患者,于治疗5年后测量其PWV,结果未发现钙通道阻滞剂氨氯地平组与β受体阻滞剂阿替洛尔组PWV有显著差异。但在整个CAF?魪研究中,上述两种治疗方案的中心动脉收缩压、脉搏压与增强指数均有显著差异,提示氨氯地平可更有效地降低中心动脉的收缩压、脉搏压和增强指数(图2)。研究还提示,这些中心血压测量指标可预测心脑血管事件的发生(未校正肱动脉血压)。另外,CAF?魪研究者也未分析两组中心动脉检测指标的差别是否与心脑血管并发症有关。
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小结
动脉血管结构与功能检测指标可预测心脑血管事件风险。许多心血管治疗手段可有效影响动脉血管结构与功能变化。但这些变化是否最终直接影响心脑血管事件的发生,尚需以临床事件为终点的大样本临床试验来验证。
在这些试验中,应根据动脉血管结构与功能检测结果选择有明显血管病变的研究对象,并选择对血管结构与功能病变最有效的治疗药物,才有可能看到独立于血压、血脂、血糖等传统危险因素并针对血管的临床获益,最终建立以血管为主要目标的治疗体系。
图2 CAP?魪研究外周与中心血压随访结果
收缩压(mmHg)
140
135
130
125
120
115
0 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0
随访时间(年), http://www.100md.com