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二十四、痰癖(附:痰饮胁痛)
http://www.100md.com 《痰症论》
     痰癖乃古病名,见于《诸病源候论·癖病诸侯》篇,是指痰浊流滞胁肋之间,以致胁痛的病证,可见于现代医学的胁间神经痛、肝炎、肝脾肿大等病。

    (一)病因病机

    胁肋乃肝经循行之处,故痰癖之成,主要为肝脏功能失调所致。肝主疏泄、疏利气机,若郁怒伤肝,或土壅木郁,均可导致肝失疏泄,气滞不畅,气滞则水饮停聚,水饮久聚则生痰,循经流滞胁肋,发为此证。若停滞日久,气滞血瘀,以致痰瘀互结,而加重病情。

    (二)辨证施治

    痰癖分为气滞痰结和痰瘀互结两个类型。以气滞痰结为主者,治宜行气化痰散结,佐以疏肝健脾,发病日久,虚实夹杂,痰瘀互结,治宜攻补兼施,并以虚实之偏重不同,而酌拟攻补之主次。

    1.气滞痰结

    (1)主证:胁下如弦绷急,甚则疼痛,咳唾不利,或时吐痰涎清水,或胸脘满闷,嗳气不舒,呕酸嘈杂,舌苔滑腻,脉弦滑。
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    (2)治法:疏肝理气化痰消癖。

    (3)代表方:五饮汤(《类证洽裁》)加柴胡、香附、白芥子。

    (4)药物:人参、白术、橘红、枳壳、半夏、厚朴、桂枝、白芍、泽泻、茯苓、猪苓、旋覆花、甘草、柴胡、香附、白芥子。

    方中六君子汤健脾燥湿,和中化痰;枳壳、旋覆花、厚朴以降气化痰;泽泻、猪苓利湿;柴胡、香附、白芍、甘草疏肝理气,缓急止痛。若兼口苦心烦,或口臭粘腻,舌苔黄腻者,乃属肝火痰热之象,可选加茵陈、栀子、贝母、胆星、夏枯草等,以消化痰热。胁痛甚者加金铃子、元胡以行气止痛。

    2.痰瘀互结

    (1)主证:胁下弦急刺痛,心下瘀块,坚硬如盘,呕恶痰多,舌质紫暗或有瘀斑,苔厚腻,脉弦涩。

    (2)治法:行气化痰,活血祛瘀。
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    (3)代表方:导痰汤(《妇人良方》)合血府逐瘀汤(《医林改错》)加减。

    (4)药物:制半夏、陈皮、茯苓、枳实、制南星、甘草、当归、生地黄、柴胡、红花、牛膝、桃仁、枳壳、赤芍、桔梗、川芎。

    方以导痰汤行气和中,燥湿化痰;血府逐瘀汤以疏肝理气,活血祛瘀。若病久不愈,兼有气虚者,选加黄芪、党参、黄精之类以扶助正气使,攻邪不伤正。若症块较硬,可选加莪术、昆布、生牡蛎之类,以软坚化瘀散结,或送服鳖甲丸(成药)治之。

    (三)病案举例

    例:王x x,男性32岁,1985年6月1日初诊。患者两胁疼痛半年余,疼时不能转侧,咳时尤剧。曾在某院拍胸片、心电图、超声波等项检查,均末发现异常,拟诊为肋间神经痛。经西医对症处理无效,而转为中医诊治。证见胸胁疼痛,转侧不利,咳则多痰,胸脘痞满,嗳气不舒,口淡不渴,脉细弦,苔白滑。证属肝气失舒,挟痰湿阻于经络。治拟疏肝理气,兼化痰湿。处方:柴胡6克、枳壳10克、制香附15克、全栝蒌15克、旋覆花10克(包煎)、陈皮6克、法夏10克、茯苓15克、元胡10克、素馨花15克、白芥子10克、苡仁15克、郁金10克、甘草3克,水煎服。
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    上方服4剂,疼痛大减,咳痰减少。继用原方6剂后,疼痛消失。余症悉除,随访至今未发。

    附;痰饮胁痛

    痰饮胁痛,亦即《金匮要略》之悬饮证,《证治准绳》又叫停饮胁痛,《症因脉治》称为痰饮胁痛。其病机,病证与痰癖有类似之处,多由水饮痰浊流注肝经,气机痹阻所致。相当于现代医学的渗出性胸膜炎。

    痰饮胁痛根据临床表现的不同又有轻重之分。轻则涤痰化饮,重则峻逐痰饮。本病多属本虚标实之证,故要酌情施治,顾及正气。

    1.轻证

    (1)主证:胁肋疼痛或两胁走泛疼痛,或见咳嗽气急,舌苔薄腻,或滑腻,脉沉弦或弦滑。

    (2)治法:涤痰化饮通络。
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    (3)代表方:葶苈大枣泻肺汤(《金匮要略》)。

    (4)药物:葶茄子、大枣。

    方中以葶苈子为主泻肺中之痰水,可加茯苓、桑白皮、苡仁、白术、栝蒌皮以加强涤痰利湿之力。咳甚者加麻黄、杏仁以宣肺利水,止咳化痰。

    2.重证

    (1)主证:胁痛而肋间胀满,并随咳唾转侧,呼吸而痛剧,气急喘促,不能平卧,或有寒热,脉弦。

    (2)治法:攻逐痰饮。

    (3)代表方:十枣汤(《伤寒论》)。

    (4)药物:芫花、甘遂、大戟、大枣。方中芫花、甘遂、大戟都是逐水剧药,而以甘遂之力最峻,三味合用,其力尤猛,故用大枣10枚煎汤服之,以顾护胃气,“得快利后,糜粥自养”。若体虚气弱者,可用葶苈大枣泻肺汤加味治疗。
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    笔者以桑葶饮加减治疗胸膜腔内积液,取得了良好的效果。方中大剂量桑白皮、葶苈子(各60克)为主药,泻肺化痰逐饮之功专力厚,辅泽兰、桂枝以通经利水,配栝蒌皮宽胸豁痰利气消饮。临床上灵活加减,如为结核性胸膜炎性胸水,加黄精30克、地骨皮15克、百部10克,并配合西药抗痨治疗。如为肿瘤并胸水,加猪苓60克、白花蛇舌草60克、蟾酥皮0.2克(分次冲服),为包裹性胸水或胸水有瘀血征者加三棱15克、莪术15克、桃仁15克、红花10克,如为外伤性胸水,加三七粉3克(冲服)、或云南白药0.5克(冲服)。胸胁痛者加郁金15克,大便秘结者加黑白丑15~30克,咳嗽剧者加麻黄10克(久煎去上沫)、杏仁10克。经过11例胸水患者的临床观察,本方可以促进胸水的吸收,控制胸水的发展,缩短疗程,减轻胸膜粘连,减少或避免给患者反复抽胸水的痛楚。

    例:江x x,男性,13岁,1982年10月2日入院。患儿-周前开始流涕,轻咳,近3天咳嗽加重,咳白色粘痰,发热,体温波动在38~39℃,伴左侧胁痛,精神较差,胃纳减退,疲乏,经门诊拍胸片检查,提示左侧中等量胸腔积液,而收住院。体查:体温37.9℃,脉搏124次/min。叩诊:左侧锁骨中线第四肋间以下浊音,听诊左下肺呼吸音明显减弱,耳语增强,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。血象:白细胞12100/mm3(12.1X10 9/L),中性66%(0.66)。淋巴34%(0.34)。血沉,56mm/h。抽胸水150毫升,常规,黄色微浊,李凡它定性(+),比重1.020,红血球2万70/mm3 (2.37x109/L)。白细胞19/mm3(190x108/L,中性6%(0.60),淋巴94%(0.94),涂片:找出抗酸杆菌。
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    中医辨治:患儿胁痛,尤以呼吸明显,轻咳少痰,舌尖红苔白,脉弦滑。证属痰饮流注胸胁。治以泻痰蠲饮。处方:桑白皮30克、葶苈子30克、泽兰15克、栝蒌皮15克、桂枝3克、地骨皮15克、云苓15克、百部10克、大枣10枚。6剂,每日1剂,水煎服。

    10月8日复诊,患儿无发热,咳少,疲乏,便秘。叩诊:左侧软骨中线第6肋以下浊音。胸透:左侧胸腔积液现已大部吸收,左肋膈角仍变钝,可见少量积液。原方加北芪30克、二丑6克。3剂,服法同上。

    10月11日诊,胸片示左胸腔积液已吸收。肺部叩、听诊,均以恢复正常。患儿自觉五心烦热,汗多。拟滋阴清肺之法以善后。处方:桑白皮10克、地骨皮12克、百部10克、麦冬10克、生地10克、黄柏10克、浮小麦30克、黄芪10克、甘草3克,3剂,水煎服。

    于8月23日治愈出院。西药配合抗密药治疗。, 百拇医药


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