ICU常用知识汇总:循环的维护 .doc
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参见附件(53kb)。
循环的维护
1， 监测技术
(1) 常规监测
1) 血压
低心排有时可通过代偿而维持正常的血压，判断血压是否正常应结合病人基础血压。血流动力学不稳定的病人应留置动脉导管持续监测血压，且方便监测血气分析。
2) 中心静脉压
除非在严重低血容量，过负荷或心衰情况，通常中心静脉压绝对值对判断循环容量和心脏功能上没有帮助。正确的作法是体液冲击后的压力变化，结合其他指标(如心率，血压，尿量)的变化以及临床体症(如皮肤颜色，温度及灌注)改变作出综合判断。
3) 漂浮导管
漂浮导管能够提高诊断的准确性，指导血管或性药物及正性肌力药物的合理应用。但是对预后的影响还存在争议，缺乏经验和不正确的判断可能比导管本身的并发症对预后影响更大，必须在有经验的上级医师指导下应用。在下列情况下应考虑放置漂浮导管：--休克-诊断不明，治疗反应差，用于指导药物及液体治疗--血流动力学不稳定而诊断不明--严重多发伤-指导液体复苏及血流动力学支持--心肌梗塞-血流动力学不稳定，治疗无反应在，心源性休克与低血容量休克的鉴别--肺水肿-心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别，心衰及ARDS的血流动力学支持--COPD-合并心功能衰竭，寻找导致撤机失败的一些可逆因素--高危手术病人--肺栓塞-辅助诊断，判断疾病严重程度，指导血流动力学支持
(2) 组织灌注监测
1) 临床监测
皮肤颜色，温度，毛细血管充盈时间，脉搏，出汗。
2) 核心-外周温度梯度
温度差增大常提示低血容量
3) 尿量
肾灌注显著下降通常导致无尿。
4) 代谢性酸中毒伴乳酸浓度升高
常见于组织低灌注导致细胞缺氧和无氧酵解，感染性休克时的代谢紊乱以及肝肾功能障碍也可造成严重的乳酸中毒。
5) 胃张力计
胃黏膜PH或胃-动脉PCO2差可用于复苏的指导，临床价值有待研究
(3) 血流动力学指标
表3 常用血流动力学监测指标及其参考值范围
参数 测定方法 参考范围右心房RAP直接0~6mmHg肺动脉压PAP直接15~30/5~13 mmHg平均肺动脉压MPAP直接10~18 mmHg肺动脉嵌顿压PAOP直接2~12 mmHg心输出量CO直接3~7L/min每搏输出量SV=CO/HR60~120mL每搏指数SI=SV/BSA40~50mL心脏指数CI=CO/BSA2.5~4.5L/min/m*m体循环阻力SVR=(MAP-Mrap)*80/CO800~1200dynes/sec/m5肺循环阻力PVR=(mPAP-PAWP)*80/CO120~250 dynes/sec/m5
2,休克
(1)基本概念
休克常规监护包括心电监护及动脉痒合状态的监测。
应给予动脉置管测压以获得准确的血压并及时调整治疗。
应给予中心静脉置管监测中心静脉压，必要时放置漂浮导管。
复苏措施不断调整以达到治疗目标，如血压，平均动脉压，心率，尿量，皮肤灌注及意识状态，以及组织灌注的指标如乳酸水平和SVO2
人体体液分布
体液 男性 女性
总体液 600 mL/kg 500 mL/kg
全血 66 mL/kg 60 mL/kg
血浆 40 mL/kg 36 mL/kg
红细胞 26 mL/kg 24 mL/kg
体重为去脂体重
(2)低血容量性休克血容量估计
class1 class2 class3 class4
丢失血量% 〈15% 15~30% 30~40% 〉40%
脉搏 〈100 〉100 >120 >140
平卧位血压 正常 正常 下降 下降
尿量(ml/h) >30 20~30 5~15 <5
意识状态 焦虑 烦躁 意识错乱 昏睡
(3)液体复苏
液体复苏是指所有类型休克血流动力学治疗的最初步骤.
开始的液体复苏应逐步达到临床治疗目标.等张性晶体液或胶体液均可用于液体复苏,两者液体复苏中同样有效.
开始液体复苏的同时应准备有创性血流动力学监测,同时随时监测动脉氧和状态.液体输注应逐步达到目标充盈压,即达到CO及SV增加最大.对大多数患者而言肺动脉嵌顿压正常范围在12~15mmHg间.
血红蛋白水平应维持在8~10g/dL,伴有CO下降.SVO2下降,乳酸酸中毒,胃动脉PCO2梯度增加或合并有冠心病者,可能需要更高水平的血红蛋白浓度. ......
循环的维护
1， 监测技术
(1) 常规监测
1) 血压
低心排有时可通过代偿而维持正常的血压，判断血压是否正常应结合病人基础血压。血流动力学不稳定的病人应留置动脉导管持续监测血压，且方便监测血气分析。
2) 中心静脉压
除非在严重低血容量，过负荷或心衰情况，通常中心静脉压绝对值对判断循环容量和心脏功能上没有帮助。正确的作法是体液冲击后的压力变化，结合其他指标(如心率，血压，尿量)的变化以及临床体症(如皮肤颜色，温度及灌注)改变作出综合判断。
3) 漂浮导管
漂浮导管能够提高诊断的准确性，指导血管或性药物及正性肌力药物的合理应用。但是对预后的影响还存在争议，缺乏经验和不正确的判断可能比导管本身的并发症对预后影响更大，必须在有经验的上级医师指导下应用。在下列情况下应考虑放置漂浮导管：--休克-诊断不明，治疗反应差，用于指导药物及液体治疗--血流动力学不稳定而诊断不明--严重多发伤-指导液体复苏及血流动力学支持--心肌梗塞-血流动力学不稳定，治疗无反应在，心源性休克与低血容量休克的鉴别--肺水肿-心源性肺水肿与非心源性肺水肿的鉴别，心衰及ARDS的血流动力学支持--COPD-合并心功能衰竭，寻找导致撤机失败的一些可逆因素--高危手术病人--肺栓塞-辅助诊断，判断疾病严重程度，指导血流动力学支持
(2) 组织灌注监测
1) 临床监测
皮肤颜色，温度，毛细血管充盈时间，脉搏，出汗。
2) 核心-外周温度梯度
温度差增大常提示低血容量
3) 尿量
肾灌注显著下降通常导致无尿。
4) 代谢性酸中毒伴乳酸浓度升高
常见于组织低灌注导致细胞缺氧和无氧酵解，感染性休克时的代谢紊乱以及肝肾功能障碍也可造成严重的乳酸中毒。
5) 胃张力计
胃黏膜PH或胃-动脉PCO2差可用于复苏的指导，临床价值有待研究
(3) 血流动力学指标
表3 常用血流动力学监测指标及其参考值范围
参数 测定方法 参考范围右心房RAP直接0~6mmHg肺动脉压PAP直接15~30/5~13 mmHg平均肺动脉压MPAP直接10~18 mmHg肺动脉嵌顿压PAOP直接2~12 mmHg心输出量CO直接3~7L/min每搏输出量SV=CO/HR60~120mL每搏指数SI=SV/BSA40~50mL心脏指数CI=CO/BSA2.5~4.5L/min/m*m体循环阻力SVR=(MAP-Mrap)*80/CO800~1200dynes/sec/m5肺循环阻力PVR=(mPAP-PAWP)*80/CO120~250 dynes/sec/m5
2,休克
(1)基本概念
休克常规监护包括心电监护及动脉痒合状态的监测。
应给予动脉置管测压以获得准确的血压并及时调整治疗。
应给予中心静脉置管监测中心静脉压，必要时放置漂浮导管。
复苏措施不断调整以达到治疗目标，如血压，平均动脉压，心率，尿量，皮肤灌注及意识状态，以及组织灌注的指标如乳酸水平和SVO2
人体体液分布
体液 男性 女性
总体液 600 mL/kg 500 mL/kg
全血 66 mL/kg 60 mL/kg
血浆 40 mL/kg 36 mL/kg
红细胞 26 mL/kg 24 mL/kg
体重为去脂体重
(2)低血容量性休克血容量估计
class1 class2 class3 class4
丢失血量% 〈15% 15~30% 30~40% 〉40%
脉搏 〈100 〉100 >120 >140
平卧位血压 正常 正常 下降 下降
尿量(ml/h) >30 20~30 5~15 <5
意识状态 焦虑 烦躁 意识错乱 昏睡
(3)液体复苏
液体复苏是指所有类型休克血流动力学治疗的最初步骤.
开始的液体复苏应逐步达到临床治疗目标.等张性晶体液或胶体液均可用于液体复苏,两者液体复苏中同样有效.
开始液体复苏的同时应准备有创性血流动力学监测,同时随时监测动脉氧和状态.液体输注应逐步达到目标充盈压,即达到CO及SV增加最大.对大多数患者而言肺动脉嵌顿压正常范围在12~15mmHg间.
血红蛋白水平应维持在8~10g/dL,伴有CO下降.SVO2下降,乳酸酸中毒,胃动脉PCO2梯度增加或合并有冠心病者,可能需要更高水平的血红蛋白浓度. ......
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