颅脑外伤中的临床基本问题 .doc
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参见附件(34kb)。
颅脑外伤中的临床基本问题
颅脑外伤是神经外科中最常见的疾病，有着较高的致残率和死亡率. 随着颅脑伤基础研究不断进展，不少新概念、新理论、新技术和新疗法已应用于临床救治工作中.近年来，随着对颅脑损伤病理机制的认识不断深入，临床对重型颅脑损伤病人的治疗手段和观念也在不断地发展和更新,下面就颅脑外伤在临床中常遇到的几个临床基本问题加以简述，以供 参考.探讨。
1.迟发性颅内血肿与慢性颅内血肿
慢性颅内血肿 是脑部受伤后3周以上出现症状的颅内血肿
迟发性颅内血肿(DTIH)是指头部外伤后首次头颅CT检查未见血肿，经过一段时间后重复CT扫描，或手术或尸检发现的血肿；或在首次头颅CT检查证实有血肿的其他不同部位又出现血肿者。迟发性外伤性颅内血肿的临床意义在于引起临床医师高度重视，伤后早期首次CT扫描未发现颅内血肿不等于不会再发生颅内血肿。要根据病人的病情变化定期作CT随访，若病情恶化应立即行CT扫描，以尽早诊断和处理迟发性外伤性颅内血肿。表明延误诊治所造成的病人死亡或残疾。 迟发性颅内血肿可发生在脑内、硬膜下、硬膜外。起病方式可为急性、亚急性和慢性 ，依形成时间不同并入其它各类血肿内。
2.脑挫裂伤与脑弥漫性轴索损伤
闭合性颅脑损伤常被分为原发性与继发性两种，近十余年来，又有将其分为局灶性和弥漫性脑损伤,前者包括脑挫裂伤、颅内血肿及由于脑疝或颅压高所引起的损害；后者包括以下4种基本类型的损伤①弥漫性轴索损伤 ；②弥漫性脑肿胀 ；③弥漫性血管损伤 ；④缺氧性脑损害 。
弥漫性轴索损伤是一种闭合性、原发性弥漫性脑损伤.目前认为DAI是一种由轻到重，不同程度的连续性病理改变 。轻者为脑震荡，重者为脑干损伤，一般认为很难存在孤立的原发性脑干损伤，所谓的原发性脑干损伤，实质上是重型DAI。弥漫性轴索损伤是导致颅脑创伤病人死亡和致残的主要原因，也是导 致颅脑伤病人长期昏迷的唯一确切因素。近二十年来，DAI的发病过程得到广泛研究，但至今仍缺乏突破性成果以有效地指导临床治疗。因此，DAI的发病机理和救治措施仍然是颅脑创伤学探讨的重点和难题。
3.脑肿胀与脑水肿
脑水肿是指头伤诱发脑内含水量增加,结果引起脑的容积增大。病理学中"脑水肿"指体积增大而湿润的脑组织即"湿脑"：脑表面色泽正常或苍白，脑组织极软.切面有液体渗出，容易出血。主要为细胞内水肿。 对脱水剂处理比较敏感。
脑肿胀是指外伤后下丘脑和脑干血管运动中枢受损，脑内血管运动功能麻痹，脑血管急性扩张,脑内循环血液增加所致。用"脑肿胀"表示体积的增大而较干的组织即"干脑"：脑表面灰暗无光，血管发黑有血停滞,脑质地坚韧,切面无液体渗出，不易出血。主要为细胞外水肿。对脱水药物及冬眠疗法几乎不起反应。大多数学者认为脑肿胀可出现在脑损伤后的数小时,而24小时和48小时达到高峰,以后逐渐消退。
"脑肿胀"一词随着医学的进展其内涵也随之改变。脑肿胀最初用于病理学。70年代以来CT与MRI扫描术相继问世,临床上也可藉影像的变化观察到脑肿胀形态方面的改变了,主要表现为脑室或/和脑池系统受压或封闭 。从此创伤后脑肿胀在临床诊断中也常用了。但初期在病因方面多指脑充血为脑肿胀,以示与脑水肿区别。急性脑损伤继发性损害是脑肿胀与脑水肿两种病理改变,在伤后24小时前是以脑肿胀为主,以后逐渐演变为脑水肿,72小时脑水肿达高峰,因此,急性脑损伤继发性损害的病理过程是先出现脑肿胀,后出现脑水肿,而并非单纯的脑水肿的过程。 近十余年来则较一致的认为脑肿胀既可是脑充血也可是脑水肿,或两者兼而有之 。
4.颈项强直与强迫头位
颈项强直是最常见的一种脑膜刺激征，是病变刺激上节段脊神经后根所致，表示蛛网膜下腔有刺激现象，为脑膜炎及蛛网膜下腔出血的指征。其特点是：颈项部肌肉强硬，对被动运动抵抗，并见其后颈部肌肉紧张.或伴疼痛,一般左右转颈不受限。
强迫头位：头部不能向任何方位移动
5.小脑幕裂孔疝与大脑后动脉梗塞
小脑幕切迹疝是由于病变侧颞叶钩回疝入小脑幕切迹孔，使中脑变形，移位，缺血，同侧动眼神经受牵扯及压迫，造成同侧动眼神经麻痹，致同侧瞳孔扩大。疝入的脑组织还可直接挤压病变同侧的大脑脚，由于大脑脚是皮质脊髓束下行纤维聚集部，再加上锥体交叉的原因，故出现对侧锥体束征(脑疝对侧肢体偏瘫、腱反射亢进、及病理征)。
大脑后动脉起始于基底动脉，起始段在环池内绕中脑走行，穿过小脑幕裂孔缘至幕上，供应枕叶脑组织。当颅内压增高致小脑幕裂孔疝时，大脑后动脉最易受累。一方面受到小脑幕游离缘的直接压迫，另一方面因脑干移位，使大脑后动脉扭曲、拉长，造成血管的狭窄、闭塞。大脑后动脉及其分支如距状裂动脉、颞后动脉的闭塞，造成同侧枕叶梗塞。
外伤后大脑后动脉梗塞多发生于重型颅脑损伤，症状常被掩盖，临床不易发现，首次CT检查多为阴性,多数发生于伤后1小时至伤后48小时。脑血管造影是有价值和最可靠的诊断检查方法。但临床多由MRI、CT扫描作出间接诊断。
小脑幕裂孔疝是临床上一种非常危急的征象。大脑后动脉梗塞是小脑幕裂孔疝最为严重的并发症之一，其发生可以直接影响到患者的预后。因此， 小脑幕裂孔疝致大脑后动脉梗塞应引起广大医务人员重视。
6.植物生存状态与"植物人"
植物生存状态的 定义及临床诊断标准：
①自身无意识，对外界无反应。②对视、听、触及有害刺激无精神行为反应。③无交流、表达能力。④睡眠-睁眼周期存在。⑤下丘脑、脑干机能尚保留(呼吸、心跳、血压等)。⑥大小便失禁。⑦颅神经及脊髓反射存在但易变动，同时脑电图活动、脑干诱发电位存在。
国际上又把"植物生存状态"分为三型：即时间在一个月之内的称为"暂时性植物生存状态"；持续时间在一个月至一年的称为"持续性植物生存状态"；超过一年的称为"永久性植物生存状态"。
所谓"植物人"，即病人持续性处于植物状态。
"植物人"诊断标准
国内著名神经内.外科和急诊医学专家1996年4月中旬在南京首次制定植物状态患者-"植物人"诊断标准:
①认知功能丧失无意识活动不能执行指令②保持自主呼吸和血压 ③有睡眠周期④不能理解或表达语言⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼⑥可有无目的性眼球跟踪运动⑦丘脑下部及脑干功能基本保存
持续植物状态应与昏迷，闭锁综合征，功能性不反应状态，脑死亡等鉴别。昏迷患者无睡眠 -醒觉周期，也不能自动睁眼或刺激下睁眼。闭锁综合征见于脑桥基底部病变，患者虽然眼 球不能向两侧转动，不能说话，但实际上意识尚清，能理解问话，而以垂直的眼球运动和瞬 目来表达意识心理活动，与植物状态貌似清醒而毫无意识内容是不同的。功能性不反应状态 是由精神因素所致，对外界环境刺激不发生反应的精神抑制状态。患者有情感反应(如眼角 噙泪)以及主动抗拒，扒开双眼时，眼睛反而闭合更紧。与脑死亡鉴别关键在于脑干反射是 否存在，持续植物状态患者可自发睁眼转动眼球，瞳孔对光反射和角膜反射存在，并有咀嚼 、吞咽等反射，脑死亡这些脑干反射全部消失。
应指出的是：不要把昏迷较长时间的病人误以为是植物人 ......
颅脑外伤中的临床基本问题
颅脑外伤是神经外科中最常见的疾病，有着较高的致残率和死亡率. 随着颅脑伤基础研究不断进展，不少新概念、新理论、新技术和新疗法已应用于临床救治工作中.近年来，随着对颅脑损伤病理机制的认识不断深入，临床对重型颅脑损伤病人的治疗手段和观念也在不断地发展和更新,下面就颅脑外伤在临床中常遇到的几个临床基本问题加以简述，以供 参考.探讨。
1.迟发性颅内血肿与慢性颅内血肿
慢性颅内血肿 是脑部受伤后3周以上出现症状的颅内血肿
迟发性颅内血肿(DTIH)是指头部外伤后首次头颅CT检查未见血肿，经过一段时间后重复CT扫描，或手术或尸检发现的血肿；或在首次头颅CT检查证实有血肿的其他不同部位又出现血肿者。迟发性外伤性颅内血肿的临床意义在于引起临床医师高度重视，伤后早期首次CT扫描未发现颅内血肿不等于不会再发生颅内血肿。要根据病人的病情变化定期作CT随访，若病情恶化应立即行CT扫描，以尽早诊断和处理迟发性外伤性颅内血肿。表明延误诊治所造成的病人死亡或残疾。 迟发性颅内血肿可发生在脑内、硬膜下、硬膜外。起病方式可为急性、亚急性和慢性 ，依形成时间不同并入其它各类血肿内。
2.脑挫裂伤与脑弥漫性轴索损伤
闭合性颅脑损伤常被分为原发性与继发性两种，近十余年来，又有将其分为局灶性和弥漫性脑损伤,前者包括脑挫裂伤、颅内血肿及由于脑疝或颅压高所引起的损害；后者包括以下4种基本类型的损伤①弥漫性轴索损伤 ；②弥漫性脑肿胀 ；③弥漫性血管损伤 ；④缺氧性脑损害 。
弥漫性轴索损伤是一种闭合性、原发性弥漫性脑损伤.目前认为DAI是一种由轻到重，不同程度的连续性病理改变 。轻者为脑震荡，重者为脑干损伤，一般认为很难存在孤立的原发性脑干损伤，所谓的原发性脑干损伤，实质上是重型DAI。弥漫性轴索损伤是导致颅脑创伤病人死亡和致残的主要原因，也是导 致颅脑伤病人长期昏迷的唯一确切因素。近二十年来，DAI的发病过程得到广泛研究，但至今仍缺乏突破性成果以有效地指导临床治疗。因此，DAI的发病机理和救治措施仍然是颅脑创伤学探讨的重点和难题。
3.脑肿胀与脑水肿
脑水肿是指头伤诱发脑内含水量增加,结果引起脑的容积增大。病理学中"脑水肿"指体积增大而湿润的脑组织即"湿脑"：脑表面色泽正常或苍白，脑组织极软.切面有液体渗出，容易出血。主要为细胞内水肿。 对脱水剂处理比较敏感。
脑肿胀是指外伤后下丘脑和脑干血管运动中枢受损，脑内血管运动功能麻痹，脑血管急性扩张,脑内循环血液增加所致。用"脑肿胀"表示体积的增大而较干的组织即"干脑"：脑表面灰暗无光，血管发黑有血停滞,脑质地坚韧,切面无液体渗出，不易出血。主要为细胞外水肿。对脱水药物及冬眠疗法几乎不起反应。大多数学者认为脑肿胀可出现在脑损伤后的数小时,而24小时和48小时达到高峰,以后逐渐消退。
"脑肿胀"一词随着医学的进展其内涵也随之改变。脑肿胀最初用于病理学。70年代以来CT与MRI扫描术相继问世,临床上也可藉影像的变化观察到脑肿胀形态方面的改变了,主要表现为脑室或/和脑池系统受压或封闭 。从此创伤后脑肿胀在临床诊断中也常用了。但初期在病因方面多指脑充血为脑肿胀,以示与脑水肿区别。急性脑损伤继发性损害是脑肿胀与脑水肿两种病理改变,在伤后24小时前是以脑肿胀为主,以后逐渐演变为脑水肿,72小时脑水肿达高峰,因此,急性脑损伤继发性损害的病理过程是先出现脑肿胀,后出现脑水肿,而并非单纯的脑水肿的过程。 近十余年来则较一致的认为脑肿胀既可是脑充血也可是脑水肿,或两者兼而有之 。
4.颈项强直与强迫头位
颈项强直是最常见的一种脑膜刺激征，是病变刺激上节段脊神经后根所致，表示蛛网膜下腔有刺激现象，为脑膜炎及蛛网膜下腔出血的指征。其特点是：颈项部肌肉强硬，对被动运动抵抗，并见其后颈部肌肉紧张.或伴疼痛,一般左右转颈不受限。
强迫头位：头部不能向任何方位移动
5.小脑幕裂孔疝与大脑后动脉梗塞
小脑幕切迹疝是由于病变侧颞叶钩回疝入小脑幕切迹孔，使中脑变形，移位，缺血，同侧动眼神经受牵扯及压迫，造成同侧动眼神经麻痹，致同侧瞳孔扩大。疝入的脑组织还可直接挤压病变同侧的大脑脚，由于大脑脚是皮质脊髓束下行纤维聚集部，再加上锥体交叉的原因，故出现对侧锥体束征(脑疝对侧肢体偏瘫、腱反射亢进、及病理征)。
大脑后动脉起始于基底动脉，起始段在环池内绕中脑走行，穿过小脑幕裂孔缘至幕上，供应枕叶脑组织。当颅内压增高致小脑幕裂孔疝时，大脑后动脉最易受累。一方面受到小脑幕游离缘的直接压迫，另一方面因脑干移位，使大脑后动脉扭曲、拉长，造成血管的狭窄、闭塞。大脑后动脉及其分支如距状裂动脉、颞后动脉的闭塞，造成同侧枕叶梗塞。
外伤后大脑后动脉梗塞多发生于重型颅脑损伤，症状常被掩盖，临床不易发现，首次CT检查多为阴性,多数发生于伤后1小时至伤后48小时。脑血管造影是有价值和最可靠的诊断检查方法。但临床多由MRI、CT扫描作出间接诊断。
小脑幕裂孔疝是临床上一种非常危急的征象。大脑后动脉梗塞是小脑幕裂孔疝最为严重的并发症之一，其发生可以直接影响到患者的预后。因此， 小脑幕裂孔疝致大脑后动脉梗塞应引起广大医务人员重视。
6.植物生存状态与"植物人"
植物生存状态的 定义及临床诊断标准：
①自身无意识，对外界无反应。②对视、听、触及有害刺激无精神行为反应。③无交流、表达能力。④睡眠-睁眼周期存在。⑤下丘脑、脑干机能尚保留(呼吸、心跳、血压等)。⑥大小便失禁。⑦颅神经及脊髓反射存在但易变动，同时脑电图活动、脑干诱发电位存在。
国际上又把"植物生存状态"分为三型：即时间在一个月之内的称为"暂时性植物生存状态"；持续时间在一个月至一年的称为"持续性植物生存状态"；超过一年的称为"永久性植物生存状态"。
所谓"植物人"，即病人持续性处于植物状态。
"植物人"诊断标准
国内著名神经内.外科和急诊医学专家1996年4月中旬在南京首次制定植物状态患者-"植物人"诊断标准:
①认知功能丧失无意识活动不能执行指令②保持自主呼吸和血压 ③有睡眠周期④不能理解或表达语言⑤能自动睁眼或在刺激下睁眼⑥可有无目的性眼球跟踪运动⑦丘脑下部及脑干功能基本保存
持续植物状态应与昏迷，闭锁综合征，功能性不反应状态，脑死亡等鉴别。昏迷患者无睡眠 -醒觉周期，也不能自动睁眼或刺激下睁眼。闭锁综合征见于脑桥基底部病变，患者虽然眼 球不能向两侧转动，不能说话，但实际上意识尚清，能理解问话，而以垂直的眼球运动和瞬 目来表达意识心理活动，与植物状态貌似清醒而毫无意识内容是不同的。功能性不反应状态 是由精神因素所致，对外界环境刺激不发生反应的精神抑制状态。患者有情感反应(如眼角 噙泪)以及主动抗拒，扒开双眼时，眼睛反而闭合更紧。与脑死亡鉴别关键在于脑干反射是 否存在，持续植物状态患者可自发睁眼转动眼球，瞳孔对光反射和角膜反射存在，并有咀嚼 、吞咽等反射，脑死亡这些脑干反射全部消失。
应指出的是：不要把昏迷较长时间的病人误以为是植物人 ......
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