机械通气的操作方法 .doc
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参见附件(42kb)。
机械通气的操作方法
一、呼吸机与患者的连接
1.鼻/面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。
2.气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式。经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。两者的比较如表1所示
表1 经口插管与经鼻插管优缺点的比较
经口插管 易于插入、适于急救 管腔大，易于吸痰,缺点 容易移位，脱出
不宜长期使用 不便于口腔护理 可引起牙齿、口腔出血
经鼻插管易于耐受，留置时间较长 易于固定 便于口腔护理，患者可经口进食
缺点 管腔小，狭窄不方便 不适于急救 易发生出血、鼻骨折可有鼻窦炎，中耳炎等并发症
3.气管切开适应证：长期行机械通气患者；头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。
二、通气模式的选择
通气模式可按不同标准进行分类。本节中将介绍一些常用的通气模式及通气模式如何从不同角度进行分类的。
通气模式是指呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，主要包括以下四个环节：吸气的开始(吸气触发)，吸气气流的特点(流速波形)，潮气量的大小和吸气向呼气的切换(呼气触发)。每一种模式在上述某一个或多个环节都具有较其他模式不同的特点。在选择模式时，往往都会涉及到人-机协调的概念，即"呼吸机"的气流发生和"呼吸肌"用力的一致性，如果在上述诸环节两者的吻合程度高，则人-机协调性好，否则就会发生人-机对抗。
本文着重讲述常用通气模式，对一些新的通气模式仅作一般介绍。
1.控制通气(controlled mechanical ventilation，CMV) 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。
(1)容积控制通气(volume controlled ventilation，VCV)
①概念：潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、吸呼比(I/E)和吸气流速完全由呼吸机来控制。
②主要调节参数：VT，RR，I/E。
③特点：能保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻练。此外，由于所有的参数都是人为设置，所以很容易发生人机对抗，如吸气和呼气触发不协调，吸气流速不匹配，通气不足或通气过度等。
④应用：中枢或外周驱动能力很差者；对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量，如躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者；需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。
(2)压力控制通气(pressure controlled ventilation，PCV)
①概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，之后转向呼气。
②调节参数：压力控制水平，RR，I/E。
③特点：吸气流速(减速波)特点使峰压较低，有可能降低气压伤的发生，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。
④应用：运用容积控制通气而气道压较高的患者；对于较重的ARDS，运用PCV方式不但可以限制较高的气道压，而且有利改善其换气；在新生儿和婴幼儿，运用PCV可以不必对潮气量进行十分准确的监测，是一种标准通气模式；用于补偿漏气。
2.辅助控制通气(Assisted CMV，ACMV)
(1)概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数(VT，RR，I/E)送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR大于或等于预置RR。
(2)调节参数：触发灵敏度，VT，RR，I/E。
(3)特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度；对于具有气道阻塞的患者，由于呼吸频率的轻微增加就可能使分钟通气量明显增加，因而有产生明显动态肺充气(dynamic pulmonary hyperinflation)的危险，所以在具有严重气道阻塞的患者不提倡应用ACMV。
(4)应用：基本同CMV。
3.间歇强制通气(intemfittent mandatory ventilation，IMV)/同步间歇强制通气(synchronized IMV，SIMV)
(1)概念：IMV是指按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在；SIMV是指IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在。IMV/SIMV与CMV/ACMV不同之处在于：前者的控制通气是"间歇"给，每一次"间歇"之外是自主呼吸，而后者每一次通气都是控制通气。
(2)调节参数：VT、fIMV(IMV的频率)和L/E。SIMV还需设置触发灵敏度。
(3)特点：支持水平可调范围大(从完全的控制通气到完全自主呼吸)，能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。发生过度通气的可能性较CMV小。自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。为了克服这一缺点，可在自主呼吸时给予一定水平的压力支持，即SIMV+PSV。
(4)应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡。若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。
4.压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)
(1)概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性(气道阻力和胸肺顺应性)及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT越大。
(2)调节参数：触发灵敏度和压力支持水平。某些呼吸机还可对压力递增时间和呼气触发标准进行调节。前者指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的"坡度"("垂直"或"渐升")，初始流速过大或过小都会导致人机不协调；后者指对压力支持终止的流速标准进行调节。对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸人气体量，并有利于改善气体的分布。
(3)特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和煅练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当 ......
机械通气的操作方法
一、呼吸机与患者的连接
1.鼻/面罩用于无创通气。选择适合于每个患者的鼻/面罩对保证顺利实施机械通气十分重要。
2.气管插管经口插管比经鼻插管容易进行，在大部分急救中，都采用经口方式。经鼻插管不通过咽后三角区，不刺激吞咽反射，患者易于耐受，插管时间保持较长。两者的比较如表1所示
表1 经口插管与经鼻插管优缺点的比较
经口插管 易于插入、适于急救 管腔大，易于吸痰,缺点 容易移位，脱出
不宜长期使用 不便于口腔护理 可引起牙齿、口腔出血
经鼻插管易于耐受，留置时间较长 易于固定 便于口腔护理，患者可经口进食
缺点 管腔小，狭窄不方便 不适于急救 易发生出血、鼻骨折可有鼻窦炎，中耳炎等并发症
3.气管切开适应证：长期行机械通气患者；头部外伤、上呼吸道狭窄或阻塞的患者；解剖死腔占潮气量比例较大的患者，如单侧肺。
二、通气模式的选择
通气模式可按不同标准进行分类。本节中将介绍一些常用的通气模式及通气模式如何从不同角度进行分类的。
通气模式是指呼吸机每一次呼吸周期中气流发生的特点，主要包括以下四个环节：吸气的开始(吸气触发)，吸气气流的特点(流速波形)，潮气量的大小和吸气向呼气的切换(呼气触发)。每一种模式在上述某一个或多个环节都具有较其他模式不同的特点。在选择模式时，往往都会涉及到人-机协调的概念，即"呼吸机"的气流发生和"呼吸肌"用力的一致性，如果在上述诸环节两者的吻合程度高，则人-机协调性好，否则就会发生人-机对抗。
本文着重讲述常用通气模式，对一些新的通气模式仅作一般介绍。
1.控制通气(controlled mechanical ventilation，CMV) 呼吸机完全替代自主呼吸的通气方式。包括容积控制通气和压力控制通气。
(1)容积控制通气(volume controlled ventilation，VCV)
①概念：潮气量(VT)、呼吸频率(RR)、吸呼比(I/E)和吸气流速完全由呼吸机来控制。
②主要调节参数：VT，RR，I/E。
③特点：能保证潮气量和分钟通气量的供给，完全替代自主呼吸，有利于呼吸肌休息，但不利于呼吸肌锻练。此外，由于所有的参数都是人为设置，所以很容易发生人机对抗，如吸气和呼气触发不协调，吸气流速不匹配，通气不足或通气过度等。
④应用：中枢或外周驱动能力很差者；对心肺功能贮备较差者，可提供最大的呼吸支持，以减少氧耗量，如躁动不安的ARDS患者、休克、急性肺水肿患者；需过度通气者：如闭合性颅脑损伤。
(2)压力控制通气(pressure controlled ventilation，PCV)
①概念：预置压力控制水平和吸气时间。吸气开始后，呼吸机提供的气流很快使气道压达到预置水平，之后送气速度减慢以维持预置压力到吸气结束，之后转向呼气。
②调节参数：压力控制水平，RR，I/E。
③特点：吸气流速(减速波)特点使峰压较低，有可能降低气压伤的发生，能改善气体分布和V/Q，有利于气体交换。VT与预置压力水平和胸肺顺应性及气道阻力有关，需不断调节压力控制水平，以保证适当水平的VT。
④应用：运用容积控制通气而气道压较高的患者；对于较重的ARDS，运用PCV方式不但可以限制较高的气道压，而且有利改善其换气；在新生儿和婴幼儿，运用PCV可以不必对潮气量进行十分准确的监测，是一种标准通气模式；用于补偿漏气。
2.辅助控制通气(Assisted CMV，ACMV)
(1)概念：自主呼吸触发呼吸机送气后，呼吸机按预置参数(VT，RR，I/E)送气；患者无力触发或自主呼吸频率低于预置频率，呼吸机则以预置参数通气。与CMV相比，唯一不同的是需要设置触发灵敏度，其实际RR大于或等于预置RR。
(2)调节参数：触发灵敏度，VT，RR，I/E。
(3)特点：具有CMV的优点，并提高了人机协调性；可出现通气过度；对于具有气道阻塞的患者，由于呼吸频率的轻微增加就可能使分钟通气量明显增加，因而有产生明显动态肺充气(dynamic pulmonary hyperinflation)的危险，所以在具有严重气道阻塞的患者不提倡应用ACMV。
(4)应用：基本同CMV。
3.间歇强制通气(intemfittent mandatory ventilation，IMV)/同步间歇强制通气(synchronized IMV，SIMV)
(1)概念：IMV是指按预置频率给予CMV，实际IMV的频率与预置相同，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在；SIMV是指IMV的每一次送气在同步触发窗内由自主呼吸触发，若在同步触发窗内无触发，呼吸机按预置参数送气，间隙控制通气之外的时间允许自主呼吸存在。IMV/SIMV与CMV/ACMV不同之处在于：前者的控制通气是"间歇"给，每一次"间歇"之外是自主呼吸，而后者每一次通气都是控制通气。
(2)调节参数：VT、fIMV(IMV的频率)和L/E。SIMV还需设置触发灵敏度。
(3)特点：支持水平可调范围大(从完全的控制通气到完全自主呼吸)，能保证一定的通气量，同时在一定程度上允许自主呼吸参与，防止呼吸肌萎缩，对心血管系统影响较小。发生过度通气的可能性较CMV小。自主呼吸时不提供通气辅助，需克服呼吸机回路的阻力。为了克服这一缺点，可在自主呼吸时给予一定水平的压力支持，即SIMV+PSV。
(4)应用：具有一定自主呼吸能力者，逐渐下调IMV辅助频率，向撤机过渡。若自主呼吸频率过快，采用此种方式可降低自主呼吸频率和呼吸功耗。
4.压力支持通气(pressure support ventilation，PSV)
(1)概念：吸气努力达到触发标准后，呼吸机提供一高速气流，使气道压很快达到预置的辅助压力水平以克服吸气阻力和扩张肺脏，并维持此压力到吸气流速降低至吸气峰流速的一定百分比时，吸气转为呼气。该模式由自主呼吸触发，并决定RR和I/E，因而有较好的人机协调。而VT与预置的压力支持水平、胸肺呼吸力学特性(气道阻力和胸肺顺应性)及吸气努力的大小有关。当吸气努力大，而气道阻力较小和胸肺顺应性较大时，相同的压力支持水平送入的VT越大。
(2)调节参数：触发灵敏度和压力支持水平。某些呼吸机还可对压力递增时间和呼气触发标准进行调节。前者指通过对送气的初始流速进行调节而改变压力波形从起始部分到达峰压的"坡度"("垂直"或"渐升")，初始流速过大或过小都会导致人机不协调；后者指对压力支持终止的流速标准进行调节。对COPD患者，提前终止吸气可延长呼气时间，使气体陷闭量减少；对ARDS患者，延迟终止吸气可增加吸气时间，从而增加吸人气体量，并有利于改善气体的分布。
(3)特点：属自主呼吸模式，患者感觉舒服，有利于呼吸肌休息和煅练；自主呼吸能力较差或呼吸节律不稳定者，易发生触发失败和通气不足；压力支持水平设置不当 ......
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