儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行) .doc
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参见附件(74kb)。
儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)
中华医学会儿科学分会呼吸学组
《中华儿科杂志》编辑委员会
(2007年12月)
前言 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。
近20年来，欧美国家对成人咳嗽的原因及其诊治进行了多方面系统研究，制定了有关咳嗽的诊治指南，2005年中华医学会呼吸病学分会也制定出我国成人咳嗽的诊断与治疗指南。
循证医学的证据提示：儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，而不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别，因此儿童咳嗽的诊治不能完全遵循成人指南，而应该有符合儿童特点的慢性咳嗽诊断与治疗指南。对此，美国、欧洲、新加坡、澳大利亚以及日本等国均制定了儿童慢性咳嗽的诊治指南。近年，国内儿科杂志也有这方面的专题讨论、综述以及，临床报道，但总体来讲，正处在起步阶段，尚缺乏针对病因的多中心前瞻性流行病学调查，对于慢性咳嗽的诊断与治疗也缺乏统一的标准，因此有必要制定符合我国国情的儿童慢性咳嗽诊治指南。
本指南的制定主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》，同时也尽可能结合国内有关临床经验，旨在规范和指导儿科医生对慢性咳嗽的诊断与治疗。
指南初稿于2007年9月在江苏省扬州市召开的《儿童慢性咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会》上广泛征求儿科呼吸界专家及临床儿科医生的意见；指南的第二稿再次得到中华医学会儿科学分会呼吸学组10余位专家的审核。在此基础上，《中华儿科杂志》编辑部又召开了定稿会，确定了本指南的相关内容：包括儿童慢性咳嗽诊治的循证医学证据水平及推荐等级、儿童慢性咳嗽的定义、病因、诊断及其程序和治疗。
[指南的循证医学证据水平及推荐等级]
本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1。
表1 儿童慢性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级
证据水平标 准优(good)证据来自良好设计的随机对照研究(RCTs)或多元分析的结果良(fair)来自其他对照研究的证据差(low)来自非随机对照、病例对照或其他观察研究专家观点来自某专业领域专家群体多数人的意见推荐等级含 义A高度建议B中度建议C低度建议D不建议I非结论性的E/A仅依据专家意见高度建议E/B仅依据专家意见中度建议E/C仅依据专家意见低度建议E/D仅依据专家意见不建议 [定义]
咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。
[病因]
一、年龄特征
临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素，不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2所示。
表2 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因
年 龄病 因婴儿期
(<1周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常幼儿期
(1~3周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核学龄前期
(3~6周岁)同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期
(6~青春期)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等
二、特异性咳嗽(specific cough)
指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等；伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；伴随生长发育障碍、杵状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。
三、非特异性咳嗽(non-specificcough)
指咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称"狭义的慢性咳嗽"。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查[E/A]，对这类患儿需要作胸x线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查[E/B]。
1.呼吸道感染与感染后咳嗽(respiratory infections and postinfectious cough)：许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前儿童。
急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化牛和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)近期有明确的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x线片检查无异常； (4)肺通气功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。
2.咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。
CVA的临床特征和诊断线索有：(1)持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
3.下气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)：各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome，PNDs)，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACPP建议采用上气道咳嗽综合征(upper airwaycough syndrome，UACS)这一名称取代PNDs。
UACS的临床特点和诊断线索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；(4)鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。
4.胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough ......
儿童慢性咳嗽诊断与治疗指南(试行)
中华医学会儿科学分会呼吸学组
《中华儿科杂志》编辑委员会
(2007年12月)
前言 咳嗽是儿童呼吸系统疾病最常见的症状之一。临床上引起咳嗽的原因复杂，尤其是儿童的慢性咳嗽，其诊断有一定的难度，久治不愈则影响患儿身心健康和学习生活，并给家长和社会带来额外的经济负担。
近20年来，欧美国家对成人咳嗽的原因及其诊治进行了多方面系统研究，制定了有关咳嗽的诊治指南，2005年中华医学会呼吸病学分会也制定出我国成人咳嗽的诊断与治疗指南。
循证医学的证据提示：儿童慢性咳嗽的病因与成人不尽相同，而不同年龄儿童慢性咳嗽的原因也有差别，因此儿童咳嗽的诊治不能完全遵循成人指南，而应该有符合儿童特点的慢性咳嗽诊断与治疗指南。对此，美国、欧洲、新加坡、澳大利亚以及日本等国均制定了儿童慢性咳嗽的诊治指南。近年，国内儿科杂志也有这方面的专题讨论、综述以及，临床报道，但总体来讲，正处在起步阶段，尚缺乏针对病因的多中心前瞻性流行病学调查，对于慢性咳嗽的诊断与治疗也缺乏统一的标准，因此有必要制定符合我国国情的儿童慢性咳嗽诊治指南。
本指南的制定主要参考了2006年美国胸科医师协会(ACCP)《儿童慢性咳嗽临床循证实践指南》，同时也尽可能结合国内有关临床经验，旨在规范和指导儿科医生对慢性咳嗽的诊断与治疗。
指南初稿于2007年9月在江苏省扬州市召开的《儿童慢性咳嗽与反复呼吸道感染学术研讨会》上广泛征求儿科呼吸界专家及临床儿科医生的意见；指南的第二稿再次得到中华医学会儿科学分会呼吸学组10余位专家的审核。在此基础上，《中华儿科杂志》编辑部又召开了定稿会，确定了本指南的相关内容：包括儿童慢性咳嗽诊治的循证医学证据水平及推荐等级、儿童慢性咳嗽的定义、病因、诊断及其程序和治疗。
[指南的循证医学证据水平及推荐等级]
本指南的循证医学证据水平及推荐等级见表1。
表1 儿童慢性咳嗽诊治指南的证据水平及推荐等级
证据水平标 准优(good)证据来自良好设计的随机对照研究(RCTs)或多元分析的结果良(fair)来自其他对照研究的证据差(low)来自非随机对照、病例对照或其他观察研究专家观点来自某专业领域专家群体多数人的意见推荐等级含 义A高度建议B中度建议C低度建议D不建议I非结论性的E/A仅依据专家意见高度建议E/B仅依据专家意见中度建议E/C仅依据专家意见低度建议E/D仅依据专家意见不建议 [定义]
咳嗽症状持续>4周称为慢性咳嗽。
[病因]
一、年龄特征
临床诊断儿童慢性咳嗽时应充分考虑年龄因素，不同年龄儿童慢性咳嗽的常见病因如表2所示。
表2 不同年龄儿童慢性咳嗽常见病因
年 龄病 因婴儿期
(<1周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽，先天性气管、肺发育异常,胃食管反流，肺结核，其他先天性心胸异常幼儿期
(1~3周岁)呼吸道感染和感染后咳嗽，上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，气道异物，胃食管反流，肺结核学龄前期
(3~6周岁)同幼儿期病因，此外尚有支气管扩张等学龄期
(6~青春期)上气道咳嗽综合征，咳嗽变异性哮喘，感染后咳嗽，肺结核，心因性咳嗽，气道异物，支气管扩张等
二、特异性咳嗽(specific cough)
指咳嗽伴有能够提示特异性病因的其他症状或体征，即咳嗽是这些诊断明确的疾病的症状之一。例如咳嗽伴随呼气性呼吸困难、听诊有呼气相延长或哮鸣音者，往往提示胸内气道病变如气管支气管炎、哮喘、先天性气道发育异常(如气管支气管软化)等；伴随呼吸急促、缺氧或紫绀者提示肺部炎症；伴随生长发育障碍、杵状指(趾)者往往提示严重慢性肺部疾病及先天性心脏病等；伴随有脓痰者提示肺部炎症、支气管扩张等；伴随咯血者提示严重肺部感染、肺部血管性疾病、肺含铁血黄素沉着症或支气管扩张等。
三、非特异性咳嗽(non-specificcough)
指咳嗽为主要或惟一表现，胸x线片未见异常的慢性咳嗽。目前临床上的慢性咳嗽主要就是指这一类咳嗽，又称"狭义的慢性咳嗽"。儿童非特异性咳嗽的原因具有年龄特点，需要仔细的系统评估、详尽的病史询问和体格检查[E/A]，对这类患儿需要作胸x线片检查，年龄适宜者应作肺通气功能检查[E/B]。
1.呼吸道感染与感染后咳嗽(respiratory infections and postinfectious cough)：许多病原微生物如百日咳杆菌、结核杆菌、病毒(特别是呼吸道合胞病毒、副流感病毒、巨细胞包涵体病毒)、肺炎支原休、衣原休等引起的呼吸道感染是儿童慢性咳嗽常见的原因，多见于<5岁的学龄前儿童。
急性呼吸道感染，咳嗽症状持续超过4周可考虑感染后咳嗽。其机制可能是感染引致气道上皮的完整性受到破坏和(或)纤毛柱状上皮细胞的鳞状化牛和(或)持续的气道炎症伴有暂时的气道高反应性。感染后咳嗽的临床特征和诊断线索有：(1)近期有明确的呼吸道感染史；(2)咳嗽呈刺激性干咳或伴少量白色黏痰；(3)胸x线片检查无异常； (4)肺通气功能正常；(5)咳嗽通常具有自限性；(6)除外引起慢性咳嗽的其他原因。如果咳嗽时间超过8周，应考虑其他诊断。
2.咳嗽变异性哮喘(cough variant asthma，CVA)：CVA是引起儿童尤其是学龄前和学龄期儿童慢性咳嗽的常见原因之一。
CVA的临床特征和诊断线索有：(1)持续咳嗽>4周，常在夜间和(或)清晨发作，运动、遇冷空气后咳嗽加重，临床上无感染征象或经过较长时间抗生素治疗无效；(2)支气管扩张剂诊断性治疗可使咳嗽症状明显缓解；(3)肺通气功能正常，支气管激发试验提示气道高反应性；(4)有过敏性疾病史包括药物过敏史，以及过敏性疾病阳性家族史。过敏原检测阳性可辅助诊断；(5)除外其他疾病引起的慢性咳嗽。
3.下气道咳嗽综合征(upper airway cough syndrome，UACS)：各种鼻炎(过敏性及非过敏性)、鼻窦炎、慢性咽炎、慢性扁桃体炎、鼻息肉、腺样体肥大等上气道疾病可引起慢性咳嗽，既往诊断为鼻后滴漏(流)综合征(postnasal drainage syndrome，PNDs)，意即鼻腔分泌物通过鼻后孔向咽部倒流引起的咳嗽。ACPP建议采用上气道咳嗽综合征(upper airwaycough syndrome，UACS)这一名称取代PNDs。
UACS的临床特点和诊断线索有：(1)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，咳嗽以清晨或体位改变时为甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有异物感、反复清咽、有咽后壁黏液附着感，少数患儿诉有头痛，头晕、低热等；(2)检查鼻窦区可有压痛，鼻窦开口处可有黄白色分泌物流出，咽后壁滤泡明显增生，呈鹅卵石样，有时可见咽后壁黏液样物附着；(3)针对性治疗如抗组胺药和白三烯受体拮抗剂，鼻用糖皮质激素等有效；(4)鼻窦炎所致者，鼻窦x线平片或CT片可见相应改变。
4.胃食管反流性咳嗽(gastroesophageal reflux cough ......
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