腹腔穿刺术 .doc
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腹腔穿刺术
Paracentesis
"临床医学录像"栏目旨在帮助医学生、实习医师和年轻医师向经验丰富的同事学习操作技术。印刷版《新英格兰医学杂志》刊登该栏目的文字内容，录像内容发表在杂志网站(www.nejm.org)上，可以在线播放。
适应证
对所有新出现原因不明腹水的成年患者都应施行腹腔穿刺术。检查腹水可以确定腹水的病因是门静脉高压还是其他原因如癌症、感染或胰腺炎1,2。
对于业已存在腹水的患者，当怀疑发生自发性细菌性腹膜炎(SBP)时，也应施行诊断性腹腔穿刺术。SBP在有腹水的病人中很常见，并有可能危及病人的生命，其临床表现包括发热、腹痛、脑病恶化、肾功能恶化、白细胞增多、酸中毒、胃肠道出血、脓毒症和休克2。此外，某些专家建议，对所有需要住院治疗的肝硬化腹水病人都应施行监测性腹腔穿刺术，因为这类病人中的隐性SBP并不少见1。
对于血流动力学状态稳定的张力性腹水病人，可施行腹腔穿刺大量放腹水3，以减轻病人的不适或呼吸功能受损。对于有顽固性腹水或利尿剂治疗无效的腹水病人，有可能需要连续大量放腹水。
禁忌证
在很多需要接受腹腔穿刺术的病人中，因为存在基础肝病而有凝血功能障碍或血小板减少。然而，由于这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低[最近一项纳入4500多(例)次腹腔穿刺术的回顾性研究报告，严重出血的发生率<0.2%4]，因此，不推荐常规应用新鲜冷冻血浆或浓缩血小板1,3,5。血清肌酸酐水平显著升高的病人发生出血性并发症的危险可能稍高，对这些病人应考虑延长术后观察时间5。对有弥散性血管内凝血的病人应避免施行腹腔穿刺术1。
对妊娠病人或有器官肿大、肠梗阻、腹腔内粘连或因尿潴留导致膀胱充盈的病人，施行腹腔穿刺术时要小心。此时在超声引导下施行腹腔穿刺术可减少医源性损伤的危险。对于有肠梗阻的病人，在施行腹腔穿刺前应先插鼻胃管，对于有尿潴留的病人应先插导尿管6。
腹腔穿刺导管不应通过皮肤感染部位、肉眼可看见的充血皮肤血管、手术疤痕或腹壁血肿处6。
器具
可买到各种包装好的腹腔穿刺包(例如Safe-T-Centesis Catheter Drainage Tray, Cardinal Health产品; Large Volume Abdominal Paracentesis Kit, Arrow International产品)。你应该熟悉本单位内有的特殊器具。常规大口径静脉导管可用于腹腔穿刺术，然而，它们不是专为腹腔穿刺术而设计的，因此不鼓励使用。应用静脉导管时(腹水)流速较慢，经常需要多次穿刺，有可能增加并发症的发生危险7,8。某些专为腹腔穿刺设计的器具配有钝的可回缩封闭器，可减少器官损伤的发生率，在导管远端有多个引流孔，可预防腹水外流中断。不论选用何种器具，下述方法适用于所有针外导管(over-the-needle catheter)器具。
准备
向病人解释腹腔穿刺术的操作，让病人签署知情同意书。您还应向病人交待有关出血、感染、腹腔脏器损伤和术后低血压等危险。请一位助手帮助将腹水收入标本管、培养瓶和真空容器中。
让病人仰卧位躺在床上，头部稍抬高。建议的进针部位包括：中线脐下2 cm处，左下腹或右下腹髂前上棘内上方2～4 cm处6(图1)。中线入路的优点是此区域的腹白线没有血管6。然而，对于肥胖病人选左侧入路可能更好，因为此处腹壁较薄，腹水比中线深1。如果选择腹侧入路，你就必须在腹直肌鞘外侧进针，以免刺伤腹壁下动脉6。可根据移动性浊音来确定所选择的穿刺部位是否有腹水。如有条件，应使用床边超声检查来确定适合穿刺的部位，也就是有腹水但无肠襻或实质器官的部位，尤其是对超重的病人或有多个手术疤痕的病人。用皮肤标记笔标出选好的进针部位。
应用无菌操作法做腹腔穿刺术。需要无菌手套和口(面)罩，可以穿无菌衣，但并非必需。用消毒液清洁皮肤，然后铺消毒巾。
使用22号(gauge)或25号、1.5英寸(3.8 cm)(或更长)的注射针，在穿刺部位的表皮注射局部麻醉药(例如1%或2%的利多卡因1 ml)。然后沿着预计的腹穿进针路线慢慢推进，以麻醉深部组织，边注射麻醉药边回抽针栓(确保针头没有刺入血管)。一旦针头进入腹腔，你会感觉到阻力突然消失。当腹水开始流入注射器时，立即停止进针，再注射一些麻醉药(3～5 ml)以麻醉高度敏感的腹膜壁层。利多卡因总用量一般为5～10 ml。
腹腔穿刺术
用粗针头(18号针)或手术刀(11号刀片)在插入导管部位的皮肤上扎1个小孔，使腹腔穿刺导管容易通过表皮。将1个5～10 ml注射器连接到导管上，为腹腔穿刺作好准备。
腹腔穿刺导管穿过皮肤、皮下组织和腹膜壁层的方法有两种9。斜刺法，将针以45度角穿入皮肤、皮下组织并进入腹腔(图2)。Z道法，将皮肤组织向下拉2 cm，然后进针(图3a)。拔出针后，皮肤入口缩回到原位(图3b)。这两种方法可防止皮肤开口与腹膜开口直接重叠，理论上可减少术后发生腹水渗漏的危险。
用优势手持握注射器，将非优势手放在病人的皮肤上控制进针方向，慢慢地将穿刺针穿过皮下组织。每次进一点(2～3 mm)，边进针边回抽针栓。当针进入腹腔时，同样会感觉阻力突然消失。一旦感觉到阻力突然消失或有腹水进入注射器，立即停止进针，小心地引导针外导管入位，然后拔针。
如需要收集诊断性检查标本，将1个大注射器与导管相连，抽30～60 ml腹水。如果需大量放腹水，则将耐高压的连接管与导管座相连，然后再连接到1个大的真空容器上。必要时可能需要准备多个容器。排液量达到要求后，迅速拔管，覆盖无菌封闭敷料。
腹水分析
腹水抽出后应立即放入合适的标本管内，立即进行检验。应将不含添加剂的标本管送去检测腹水白蛋白。应将EDTA处理过的标本管送去进行细胞计数和分类。应在床旁接种需氧(菌)和厌氧(菌)培养瓶。根据临床需要进行其他项目的检测(表1)1,6。
血清-腹水白蛋白梯度
血清-腹水白蛋白梯度的计算公式为：血清白蛋白水平-腹水白蛋白水平(2份标本应在同时收集)。血清-腹水白蛋白梯度值≥1.1 g/dl，提示为门静脉高压引起的腹水，准确率为97%。血清-腹水白蛋白梯度值<1.1 g/dl，提示其他原因引起的腹水(表2)2。
自发性细菌性腹膜炎
在没有找到其他感染来源，如内脏穿孔或腹腔脓肿的证据时(继发性腹膜炎)，如果腹水多形核细胞(PMN)计数>250/mm3，提示诊断为SBP。如果穿刺时发生创伤，或肉眼看抽出的腹水呈血性，则总PMN数可用下述方法估计：每250个红细胞减掉1个PMN10。测定腹水的总蛋白、乳酸脱氢酶和葡萄糖浓度，有助于鉴别SBP与继发性腹膜炎(表1)。可用培养证实SBP的诊断1。
对被诊断患有SBP的病人，应使用抗生素(通常是1种第3代头孢菌素类药物)和静脉注射白蛋白治疗11。
并发症
大量放腹水后患者有可能出现循环功能障碍，可伴有低血压、低钠血症，以及血浆儿茶酚胺和肾素水平升高。严重病例可导致肝肾综合征甚至死亡2。尽管人们对用白蛋白作为血浆扩容剂仍有争议(因其价格贵和缺乏对病人生存有益的证据)，但很多专家仍建议给放腹水量超过5 L的病人使用白蛋白1-3。剂量为每排放1 L腹水用6～8 g白蛋白，在腹腔穿刺术后静脉使用1。
腹腔穿刺的其他并发症罕见，包括持续腹水渗漏、局部感染和腹壁血肿。较严重的并发症也罕见，包括出血(估计发生率<0.2%)、腹腔内器官损伤和穿入腹壁下动脉。
腹腔穿刺术
Paracentesis
"临床医学录像"栏目旨在帮助医学生、实习医师和年轻医师向经验丰富的同事学习操作技术。印刷版《新英格兰医学杂志》刊登该栏目的文字内容，录像内容发表在杂志网站(www.nejm.org)上，可以在线播放。
适应证
对所有新出现原因不明腹水的成年患者都应施行腹腔穿刺术。检查腹水可以确定腹水的病因是门静脉高压还是其他原因如癌症、感染或胰腺炎1,2。
对于业已存在腹水的患者，当怀疑发生自发性细菌性腹膜炎(SBP)时，也应施行诊断性腹腔穿刺术。SBP在有腹水的病人中很常见，并有可能危及病人的生命，其临床表现包括发热、腹痛、脑病恶化、肾功能恶化、白细胞增多、酸中毒、胃肠道出血、脓毒症和休克2。此外，某些专家建议，对所有需要住院治疗的肝硬化腹水病人都应施行监测性腹腔穿刺术，因为这类病人中的隐性SBP并不少见1。
对于血流动力学状态稳定的张力性腹水病人，可施行腹腔穿刺大量放腹水3，以减轻病人的不适或呼吸功能受损。对于有顽固性腹水或利尿剂治疗无效的腹水病人，有可能需要连续大量放腹水。
禁忌证
在很多需要接受腹腔穿刺术的病人中，因为存在基础肝病而有凝血功能障碍或血小板减少。然而，由于这类病人中有临床意义的出血性并发症的发生率较低[最近一项纳入4500多(例)次腹腔穿刺术的回顾性研究报告，严重出血的发生率<0.2%4]，因此，不推荐常规应用新鲜冷冻血浆或浓缩血小板1,3,5。血清肌酸酐水平显著升高的病人发生出血性并发症的危险可能稍高，对这些病人应考虑延长术后观察时间5。对有弥散性血管内凝血的病人应避免施行腹腔穿刺术1。
对妊娠病人或有器官肿大、肠梗阻、腹腔内粘连或因尿潴留导致膀胱充盈的病人，施行腹腔穿刺术时要小心。此时在超声引导下施行腹腔穿刺术可减少医源性损伤的危险。对于有肠梗阻的病人，在施行腹腔穿刺前应先插鼻胃管，对于有尿潴留的病人应先插导尿管6。
腹腔穿刺导管不应通过皮肤感染部位、肉眼可看见的充血皮肤血管、手术疤痕或腹壁血肿处6。
器具
可买到各种包装好的腹腔穿刺包(例如Safe-T-Centesis Catheter Drainage Tray, Cardinal Health产品; Large Volume Abdominal Paracentesis Kit, Arrow International产品)。你应该熟悉本单位内有的特殊器具。常规大口径静脉导管可用于腹腔穿刺术，然而，它们不是专为腹腔穿刺术而设计的，因此不鼓励使用。应用静脉导管时(腹水)流速较慢，经常需要多次穿刺，有可能增加并发症的发生危险7,8。某些专为腹腔穿刺设计的器具配有钝的可回缩封闭器，可减少器官损伤的发生率，在导管远端有多个引流孔，可预防腹水外流中断。不论选用何种器具，下述方法适用于所有针外导管(over-the-needle catheter)器具。
准备
向病人解释腹腔穿刺术的操作，让病人签署知情同意书。您还应向病人交待有关出血、感染、腹腔脏器损伤和术后低血压等危险。请一位助手帮助将腹水收入标本管、培养瓶和真空容器中。
让病人仰卧位躺在床上，头部稍抬高。建议的进针部位包括：中线脐下2 cm处，左下腹或右下腹髂前上棘内上方2～4 cm处6(图1)。中线入路的优点是此区域的腹白线没有血管6。然而，对于肥胖病人选左侧入路可能更好，因为此处腹壁较薄，腹水比中线深1。如果选择腹侧入路，你就必须在腹直肌鞘外侧进针，以免刺伤腹壁下动脉6。可根据移动性浊音来确定所选择的穿刺部位是否有腹水。如有条件，应使用床边超声检查来确定适合穿刺的部位，也就是有腹水但无肠襻或实质器官的部位，尤其是对超重的病人或有多个手术疤痕的病人。用皮肤标记笔标出选好的进针部位。
应用无菌操作法做腹腔穿刺术。需要无菌手套和口(面)罩，可以穿无菌衣，但并非必需。用消毒液清洁皮肤，然后铺消毒巾。
使用22号(gauge)或25号、1.5英寸(3.8 cm)(或更长)的注射针，在穿刺部位的表皮注射局部麻醉药(例如1%或2%的利多卡因1 ml)。然后沿着预计的腹穿进针路线慢慢推进，以麻醉深部组织，边注射麻醉药边回抽针栓(确保针头没有刺入血管)。一旦针头进入腹腔，你会感觉到阻力突然消失。当腹水开始流入注射器时，立即停止进针，再注射一些麻醉药(3～5 ml)以麻醉高度敏感的腹膜壁层。利多卡因总用量一般为5～10 ml。
腹腔穿刺术
用粗针头(18号针)或手术刀(11号刀片)在插入导管部位的皮肤上扎1个小孔，使腹腔穿刺导管容易通过表皮。将1个5～10 ml注射器连接到导管上，为腹腔穿刺作好准备。
腹腔穿刺导管穿过皮肤、皮下组织和腹膜壁层的方法有两种9。斜刺法，将针以45度角穿入皮肤、皮下组织并进入腹腔(图2)。Z道法，将皮肤组织向下拉2 cm，然后进针(图3a)。拔出针后，皮肤入口缩回到原位(图3b)。这两种方法可防止皮肤开口与腹膜开口直接重叠，理论上可减少术后发生腹水渗漏的危险。
用优势手持握注射器，将非优势手放在病人的皮肤上控制进针方向，慢慢地将穿刺针穿过皮下组织。每次进一点(2～3 mm)，边进针边回抽针栓。当针进入腹腔时，同样会感觉阻力突然消失。一旦感觉到阻力突然消失或有腹水进入注射器，立即停止进针，小心地引导针外导管入位，然后拔针。
如需要收集诊断性检查标本，将1个大注射器与导管相连，抽30～60 ml腹水。如果需大量放腹水，则将耐高压的连接管与导管座相连，然后再连接到1个大的真空容器上。必要时可能需要准备多个容器。排液量达到要求后，迅速拔管，覆盖无菌封闭敷料。
腹水分析
腹水抽出后应立即放入合适的标本管内，立即进行检验。应将不含添加剂的标本管送去检测腹水白蛋白。应将EDTA处理过的标本管送去进行细胞计数和分类。应在床旁接种需氧(菌)和厌氧(菌)培养瓶。根据临床需要进行其他项目的检测(表1)1,6。
血清-腹水白蛋白梯度
血清-腹水白蛋白梯度的计算公式为：血清白蛋白水平-腹水白蛋白水平(2份标本应在同时收集)。血清-腹水白蛋白梯度值≥1.1 g/dl，提示为门静脉高压引起的腹水，准确率为97%。血清-腹水白蛋白梯度值<1.1 g/dl，提示其他原因引起的腹水(表2)2。
自发性细菌性腹膜炎
在没有找到其他感染来源，如内脏穿孔或腹腔脓肿的证据时(继发性腹膜炎)，如果腹水多形核细胞(PMN)计数>250/mm3，提示诊断为SBP。如果穿刺时发生创伤，或肉眼看抽出的腹水呈血性，则总PMN数可用下述方法估计：每250个红细胞减掉1个PMN10。测定腹水的总蛋白、乳酸脱氢酶和葡萄糖浓度，有助于鉴别SBP与继发性腹膜炎(表1)。可用培养证实SBP的诊断1。
对被诊断患有SBP的病人，应使用抗生素(通常是1种第3代头孢菌素类药物)和静脉注射白蛋白治疗11。
并发症
大量放腹水后患者有可能出现循环功能障碍，可伴有低血压、低钠血症，以及血浆儿茶酚胺和肾素水平升高。严重病例可导致肝肾综合征甚至死亡2。尽管人们对用白蛋白作为血浆扩容剂仍有争议(因其价格贵和缺乏对病人生存有益的证据)，但很多专家仍建议给放腹水量超过5 L的病人使用白蛋白1-3。剂量为每排放1 L腹水用6～8 g白蛋白，在腹腔穿刺术后静脉使用1。
腹腔穿刺的其他并发症罕见，包括持续腹水渗漏、局部感染和腹壁血肿。较严重的并发症也罕见，包括出血(估计发生率<0.2%)、腹腔内器官损伤和穿入腹壁下动脉。
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