心源性休克诊治指南 .doc
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参见附件(24kb)。
心源性休克诊治指南
【诊断依据】
1.有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重的恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。
2.早期病人烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。
3.体检心率逐渐增快，常>120/min。收缩压<10.64kPa(80mmHg)，脉压差<2.67kPa(20mmHg)，后逐渐降低，严重时血压测不出。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。尿量 <17ml/h，甚至无尿。休克晚期出现广泛性皮肤、粘膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血的表现，以及多器官衰竭。
4.血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。
【检查】
1.血气分析。
2.弥漫性血管内凝血的有关检查。血小板计数及功能检测，出凝血时间，凝血酶原时间，凝血因子Ⅰ，各种凝血因子和纤维蛋白降解产物(FDP)。
3.必要时做微循环灌注情况检查。
4.血流动力学监测。
5.胸部 X 线片，心电图，必要时做动态心电图检查，条件允许时行床旁超声心动图检查。
【治疗】
1.一般治疗
(1)绝对卧床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者吗啡3～5mg或度冷丁50mg，静注或皮下注射，同时予安定、苯巴比妥(鲁米那)。
(2)建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。留置导尿管监测尿量。持续心电、血压、血氧饱和度监测。
(3)氧疗：持续吸氧，氧流量一般为4～6L/min，必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。
2.补充血容量
首选低分子右旋糖酐250～500ml静滴，或0.9%氯化钠液、平衡液500ml静滴，最好在血流动力学监护下补液，前20min内快速补液100ml，如中心静脉压上升不超过0.2kPa(1.5mmHg)，可继续补液直至休克改善，或输液总量达500～750ml。无血流动力学监护条件者可参照以下指标进行判断：诉口渴，外周静脉充盈不良，尿量<30ml/h，尿比重>1.02，中心静脉压<0.8kPa(6mmHg)，则表明血容量不足。
3.血管活性药物的应用
首选多巴胺或与间羟胺(阿拉明)联用， 从2～5ug /(kg.min)开始渐增剂量，在此基础上根据血流动力学资料选择血管扩张剂。
(1)肺充血而心输出量正常，肺毛细血管嵌顿压>2.4kPa(18mmHg)，而心脏指数>2.2L/(min.m2)时，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油15～30 ug/min静滴或泵入，并可适当利尿。
(2)心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数<2.2L/(min.m2)，肺毛细血管嵌顿压<2.4kPa(18mmHg)而肢端湿冷时，宜选用动脉扩张剂，如酚妥拉明100～300 ug/min静滴或泵入，必要时增至1000～2000ug/min。
(3)心输出量低且有肺充血及外周血管痉挛，即心脏指数<2.2L/(min.m2)，肺毛细血管嵌顿压<2.4kPa(18mmHg)而肢端湿冷时，宜选用硝普钠，10 ug /min开始，每5min增加5～10 ug/min，常用量为40～160ug/min，也有高达430ug/min才有效。
4.正性肌力药物的应用
(1)洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死的头24h ......
心源性休克诊治指南
【诊断依据】
1.有急性心肌梗死、急性心肌炎、原发或继发性心肌病、严重的恶性心律失常、具有心肌毒性的药物中毒、急性心脏压塞以及心脏手术等病史。
2.早期病人烦躁不安、面色苍白，诉口干、出汗，但神志尚清；后逐渐表情淡漠、意识模糊、神志不清直至昏迷。
3.体检心率逐渐增快，常>120/min。收缩压<10.64kPa(80mmHg)，脉压差<2.67kPa(20mmHg)，后逐渐降低，严重时血压测不出。脉搏细弱，四肢厥冷，肢端发绀，皮肤出现花斑样改变。心音低纯，严重者呈单音律。尿量 <17ml/h，甚至无尿。休克晚期出现广泛性皮肤、粘膜及内脏出血，即弥漫性血管内凝血的表现，以及多器官衰竭。
4.血流动力学监测提示心脏指数降低、左室舒张末压升高等相应的血流动力学异常。
【检查】
1.血气分析。
2.弥漫性血管内凝血的有关检查。血小板计数及功能检测，出凝血时间，凝血酶原时间，凝血因子Ⅰ，各种凝血因子和纤维蛋白降解产物(FDP)。
3.必要时做微循环灌注情况检查。
4.血流动力学监测。
5.胸部 X 线片，心电图，必要时做动态心电图检查，条件允许时行床旁超声心动图检查。
【治疗】
1.一般治疗
(1)绝对卧床休息，有效止痛，由急性心肌梗死所致者吗啡3～5mg或度冷丁50mg，静注或皮下注射，同时予安定、苯巴比妥(鲁米那)。
(2)建立有效的静脉通道，必要时行深静脉插管。留置导尿管监测尿量。持续心电、血压、血氧饱和度监测。
(3)氧疗：持续吸氧，氧流量一般为4～6L/min，必要时气管插管或气管切开，人工呼吸机辅助呼吸。
2.补充血容量
首选低分子右旋糖酐250～500ml静滴，或0.9%氯化钠液、平衡液500ml静滴，最好在血流动力学监护下补液，前20min内快速补液100ml，如中心静脉压上升不超过0.2kPa(1.5mmHg)，可继续补液直至休克改善，或输液总量达500～750ml。无血流动力学监护条件者可参照以下指标进行判断：诉口渴，外周静脉充盈不良，尿量<30ml/h，尿比重>1.02，中心静脉压<0.8kPa(6mmHg)，则表明血容量不足。
3.血管活性药物的应用
首选多巴胺或与间羟胺(阿拉明)联用， 从2～5ug /(kg.min)开始渐增剂量，在此基础上根据血流动力学资料选择血管扩张剂。
(1)肺充血而心输出量正常，肺毛细血管嵌顿压>2.4kPa(18mmHg)，而心脏指数>2.2L/(min.m2)时，宜选用静脉扩张剂，如硝酸甘油15～30 ug/min静滴或泵入，并可适当利尿。
(2)心输出量低且周围灌注不足，但无肺充血，即心脏指数<2.2L/(min.m2)，肺毛细血管嵌顿压<2.4kPa(18mmHg)而肢端湿冷时，宜选用动脉扩张剂，如酚妥拉明100～300 ug/min静滴或泵入，必要时增至1000～2000ug/min。
(3)心输出量低且有肺充血及外周血管痉挛，即心脏指数<2.2L/(min.m2)，肺毛细血管嵌顿压<2.4kPa(18mmHg)而肢端湿冷时，宜选用硝普钠，10 ug /min开始，每5min增加5～10 ug/min，常用量为40～160ug/min，也有高达430ug/min才有效。
4.正性肌力药物的应用
(1)洋地黄制剂：一般在急性心肌梗死的头24h ......
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