上消化道出血的程序处理.ppt
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参见附件(126kb)。
上消化道出血的程序处理
一、确定是否上消化道出血
* 定义：上消化道出血(UGIB)指Treitz(屈氏)韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。
* 临床表现：
特殊表现：
1.呕血(hematemesis)：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。
2.黑便(melena)：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物(铁剂、铋剂等)或食物(血、肝等)影响。
3.血便
4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法(隐血试验)可证实其中含有血液。
UGIB一般表现为呕血和(或)黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。
一般失血表现
1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。
2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。
二、估计出血严重性并作出相应处理
* 估计血流动力学状况
卧位时收缩压<11.9Kpa，Hr>120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。
仰卧位时血压正常，直立后收缩压<11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%?20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和(或)Hr>120次/min，提示血容量丧失10%?15%。处理同前。
* 估计有无活动性出血
就诊时活动性出血者预后不良，病死率高2?3倍。
提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。
* 估计患者 基础健康状况
了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。
三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料
包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史(消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等)，以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。
静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。
留置胃管。
四、止血的经验性治疗
1. 一般治疗
* 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服
* 孟氏液口服
* 凝血酶、云南白药口服
* 巴曲酶(立止血)肌肉或静脉注射
* 氨甲环酸静脉注射或滴注
* 氨甲苯酸(PAMBA)静脉注射或滴注
* 维生素K肌肉或静脉注射
2. 门静脉高压相关性出血的治疗--降低门脉压
* 血管加压素及其类似物
* 生长抑素及其类似物
3. 非门静脉相关性出血的治疗--提高胃内pH值
* H2RA
* PPIs
五、病因诊断-紧急内镜检查
* 适应证：原则上急性上消化道出血患者
应接受紧急内镜检查。主要指
征为高度怀疑EUB、不明原因
的再出血、手术风险大的术前
检查以及休克、体位性生命指
征改变、输血量大、HCT<30%
的患者(须在纠正后进行)。
* 禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的
慢性肺病、血流动力学尚不稳
定(以上为相对禁忌)，患者
不合作或拒绝、急腹症、有严
重基础疾患尚未得到有效处理
则为绝对禁忌证。
约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。
* 内镜下估计出血持续或再出血的危险性
内镜所见 出血危险性(%)
食管静脉曲张出血 50~60
消化性溃疡
活动性渗血、滴血或喷血 75 ~85
可见非出血性的血管 50
红色或黑色斑 5 ~10
溃疡底部清洁 0 ~ 1
六、决定性治疗
1. 药物治疗
2. 内镜治疗
* 前提：全身综合治疗 ......
上消化道出血的程序处理
一、确定是否上消化道出血
* 定义：上消化道出血(UGIB)指Treitz(屈氏)韧带近端的消化道包括食管、胃、十二指肠以及胆、胰等脏器病变引起出血，胃空肠吻合术后空肠病变所致出血亦属此范畴。当出血引起外周循环衰竭症状或24小时内输血量逾2500ml称为大出血。
* 临床表现：
特殊表现：
1.呕血(hematemesis)：呕出血液或咖啡色胃内容物。但需排除咯血和假性呕血。
2.黑便(melena)：排出黑色发亮的柏油样大便，提示出血量在50ml以上。应排除药物(铁剂、铋剂等)或食物(血、肝等)影响。
3.血便
4.隐血便：粪便颜色无明显异常。经特殊方法(隐血试验)可证实其中含有血液。
UGIB一般表现为呕血和(或)黑便。幽门以上病变出血常呕血，呕血者多伴黑便，黑便者可无呕血。空回肠出血常表现为黑便。当UGIB速度快、出血量大，也可便血，患者可休克。
一般失血表现
1. 急性周围循环衰竭：头昏、心悸、冷汗、口渴、黑朦、晕厥、血压下降、甚至休克。
2.急性失血后贫血：面色苍白、心动过速、四肢无力等。但出血24小时后，外周血和细胞计数、血红蛋白、红细胞压积才下降。
二、估计出血严重性并作出相应处理
* 估计血流动力学状况
卧位时收缩压<11.9Kpa，Hr>120次/min，估计血容量丧失25%。须取头低足高位，建立两条静脉补液通道，快速补液扩容；吸氧。
仰卧位时血压正常，直立后收缩压<11.9Kpa，估计血容量至少丧失15%?20%；改变体位后血压变化幅度逾1.3Kpa和(或)Hr>120次/min，提示血容量丧失10%?15%。处理同前。
* 估计有无活动性出血
就诊时活动性出血者预后不良，病死率高2?3倍。
提示活动性出血指征：①继续呕血；②便血，特别是有较大新鲜血块；③胃管抽吸到鲜血或咖啡色胃内容物；④内镜下观察到活动性出血。
* 估计患者 基础健康状况
了解有无糖尿病，慢性心、肺、肝、肾、脑血管疾患，血液病等。
三、获取现病史、既往史、体检及实验室资料
包括此次消化道出血的特点、诱因，本人及家族消化道疾病史(消化道溃疡、肿瘤、及血管发育不良等)，以往放射学、内镜、手术证实的胃肠道病史。
静脉补液前留取血标本，测血常规、凝血酶原时间、血清电解质、血型、血交叉和肝肾功能试验等。
留置胃管。
四、止血的经验性治疗
1. 一般治疗
* 冰盐水或去甲肾上腺素盐水口服
* 孟氏液口服
* 凝血酶、云南白药口服
* 巴曲酶(立止血)肌肉或静脉注射
* 氨甲环酸静脉注射或滴注
* 氨甲苯酸(PAMBA)静脉注射或滴注
* 维生素K肌肉或静脉注射
2. 门静脉高压相关性出血的治疗--降低门脉压
* 血管加压素及其类似物
* 生长抑素及其类似物
3. 非门静脉相关性出血的治疗--提高胃内pH值
* H2RA
* PPIs
五、病因诊断-紧急内镜检查
* 适应证：原则上急性上消化道出血患者
应接受紧急内镜检查。主要指
征为高度怀疑EUB、不明原因
的再出血、手术风险大的术前
检查以及休克、体位性生命指
征改变、输血量大、HCT<30%
的患者(须在纠正后进行)。
* 禁忌证：AMI、室性心律失常、严重的
慢性肺病、血流动力学尚不稳
定(以上为相对禁忌)，患者
不合作或拒绝、急腹症、有严
重基础疾患尚未得到有效处理
则为绝对禁忌证。
约95%显性出血患者可经内镜检查明确病因。紧急内镜检查的并发症并不高于一般内镜检查。
* 内镜下估计出血持续或再出血的危险性
内镜所见 出血危险性(%)
食管静脉曲张出血 50~60
消化性溃疡
活动性渗血、滴血或喷血 75 ~85
可见非出血性的血管 50
红色或黑色斑 5 ~10
溃疡底部清洁 0 ~ 1
六、决定性治疗
1. 药物治疗
2. 内镜治疗
* 前提：全身综合治疗 ......
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