抗凝患者椎管内麻醉

    由于预防静脉血栓医学在近几年的较大进展，越来越多的病人(尤其是老年心

    血管病人、关节置换病人、血管外科病人)得益于抗凝治疗的应用。临床麻醉中也

    越来越多面临这样的病人。随着围术期预防静脉血栓医学标准的确立，对抗凝患者

    进行椎管阻滞麻醉这一新的挑战显现在我们面前。同样，由于更有效的抗凝药物和

    抗血小板制剂的应用，患者的处理已经变得更加复杂。从麻醉医生角度出发，对抗

    凝病人应避免硬膜外麻醉。但是，由于某些手术病人硬膜外麻醉确实优于全麻，市

    场需求形成的潮流和趋势给我们形成巨大的压力。这部分抗凝病人在手术麻醉方法

    的选择上，对麻醉医生提出了一个重大挑战。大量的研究已经证实了抗凝患者应用

    椎管阻滞麻醉和镇痛的安全性，其要点是穿刺和拔管的时间与应用抗凝药物的时间

    间隔应适宜。在熟悉抗凝药物药理作用的基础上，对抗凝治疗患者进行椎管阻滞麻

    醉以及脊髓血肿病例报告的临床研究均将指导我们的临床处理方案。为此，美国局

    麻与疼痛医学学会在1998年发表了“抗凝病人麻醉协议”，随后欧洲也提出了自己的

    “抗凝病人麻醉指南”，并相继在2003、2005年进行了更新。

    一、 抗凝治疗的必要性

    流行病学研究发现外科手术患者深静脉血栓的发生率可以达到16~40%，1~5%

    的患者存在肺栓塞，其中0.1~0.5%的患者的栓塞是致命性的[1]。全髋关节置换术

    (THR)、全膝关节置换术(TKR)或髋关节骨折手术(HFS)术中没有接受抗凝或

    抗血小板治疗的患者，术后静脉血管彩超显示深静脉血栓(DVT)的发生率为

    36~84%，没有接受DVT预防治疗的髋关节骨折手术的患者，其致死肺栓塞(PE)

    的发生率高至12.9%[2]。因此，所有HFS、THR或TKR手术患者接受某种形式的围手术

    期抗凝治疗是必须的。

    毫无疑问，血管手术的病人在血管吻合后，如不立即进行一定程度抗凝，吻合

    口就很容易形成血栓。老年医学认为，生理衰老本身就是血管内血栓形成的高危因

    素。因此目前很多老年人常规服用抗凝药物，以降低心脑血管栓塞的危险。因此，对这类手术患者进行某种形式的预防性抗凝治疗也是必须的。

    二、 老年、危重病人应用椎管内麻醉的好处

    老年、危重病人器官功能差，尤其是肺脏易出现肺不张、肺感染等并发症。全

    麻能增加这种危险性。首先，与全麻相比，椎管内麻醉能缩短患者住院时间，并且

    有利于患者器官功能的恢复。Rodgers等[3]

    通过对包括总共9559名患者和141项研究

    进行全面的分析，明确地证明了对于THR、TKR和HFS用区域阻滞麻醉的预后要好

    于全麻。分析发现，接受区域阻滞麻醉的患者发生心肌梗塞的病例数少1/3，呼吸抑

    制的发生率减少59%。肺栓塞(PE)是引起全髋关节置换(THR)患者死亡的原因，当前的证据显示区域阻滞麻醉可降低PE相关的死亡率。而且椎管内麻醉可以使手术

    患者死亡率减少大约30%、DVT减少44%、PE减少55%、肺炎减少39%、呼吸抑制

    减少59%、输血减少55%。另外，危重患者在围手术期应用椎管内麻醉将显著减少

    肺部、循环和栓塞相关并发症的发生。再次，围手术期应用硬膜外镇痛有利于患者

    胃肠功能的恢复；最后，围手术期应用区域阻滞麻醉不但可以提高患者的术后满意

    度和生活质量，而且可以减少手术后慢性疼痛的发生。当然，医疗费用相对较低也

    是受欢迎原因之一。

    三、 椎管内麻醉出现硬膜外血肿的危险性

    硬膜外血肿非常罕见，但它是椎管内麻醉可能发生的灾难性并发症。硬膜外腔

    出血不容易被发现，又因为硬膜外间隙是一个不可扩展的空间，所以血肿能迅速导

    致脊髓受压造成截瘫。 Tryba通过大量数据分析估计椎管内血肿在硬膜外麻醉时的发

    生率是1:150 000，腰麻为1:220 000[4]。

    Vandermeulen等[5]

    在他们的学术论文中报告了1906年~1994年期间椎管内阻滞

    麻醉患者中发生的61例脊髓血肿。以下是Vandermeulen的几点发现：

    1) 在麻醉操作时发生脊髓血肿的61例患者中有42例(69%)存在凝血功能障碍；有25

    例(41%)接受过不同形式的肝素治疗，其中有5例患者因进行大血管手术操作可能

    应用了肝素，但并没有在麻醉记录中体现出来；有12例因各种不同的情况影响了其

    凝血状态，这些情况有：血小板减少，肝功能障碍，肾功能不全，或者应用其它抗

    凝剂或血小板调节剂等。

    2) 穿刺困难的有15例(25%)，出血的有15例(25%)。

    3) 多次穿刺的有12例(20%)。

    4) 怀孕：有记录的仅为5例(8%)。

    5) 有4例(6.5%)存在解剖上的异常，例如有脊髓裂孔或是血管瘤的存在。

    6) 有46例(75%)进行了硬膜外麻醉，其中有32例(52%)在硬膜外腔置管，根据记录

    在这32例中有15例(占总数的47%)在拔管同时发生了出血反应。

    7) 其余15例(25%)进行了腰麻。

    另外，对1992至今发表的所有关于脊髓和硬膜外血肿的文献进行回顾性分析，可以发现这些血肿中有75%是在没有任何治疗性或诊断性穿刺的前提下发生的[6]。

    这些数据表明即使在没有应用抗凝药物的情况下进行椎管内麻醉就有产生硬膜外血

    肿的危险，在应用抗凝药物的情况下进行椎管内麻醉肯定会大大增加这种危险性。

    一项分析认为，在应用LMWH后，硬膜外血肿发生率可高达1:1000，腰麻可高达

    1:10000[7]。因此，规范抗凝治疗患者椎管内麻醉就尤为重要。

    四、 椎管内麻醉在抗凝患者中的应用

    (一) 血凝及监测

    血液凝固或血凝是指血液由流动的液体状态变成不能流动的凝胶状态的过程。

    血液凝固系统或者凝血途径是一个蛋白水解的级联反应。途径中的每一个酶在血浆

    中都以无活性的酶原形式存在，经过蛋白水解反应从前体分子中释放出活性部分。

    这个途径通过正反馈和负反馈控制凝血过程，最终目的是产生凝血酶，使纤维蛋白

    原分解生成纤维蛋白促使血凝块形成。凝血过程可以分成三部分，内源性和外源性

    两条凝血途径的激活均可使凝血链启动，并沿着各自不同的途径产生凝血因子X，

    进而激活最后的共同途径最终形成凝血酶和纤维蛋白凝块。

    内源性凝血途径是指参与凝血的因子全部来自血液。通常是因血液与血管内皮

    下结缔组织的接触而被启动。从数量上来看，内源性凝血途经站主要地位，但是它

    形成纤维蛋白单体要比外源性凝血途径慢。这个途径首先激活凝血因子XII和XI，最

    终激活凝血因子X。内源性途径的第一步是凝血因子XII与因创伤而暴露的血管内皮

    下表面结合。此途径主要被肝素所抑制。外源性途径是指始动凝血的组织因子TF是

    来自组织，而不是来自血液，故又称为凝血的组织因子途径。其对组织损伤的反应

    非常迅速，几乎瞬间产生被激活的凝血因子X，而内源性途径却需要几秒甚至几分

    钟。在这个途径的触发中需要依赖维生素K的凝血因子II、VII、IX和X。此途径主

    要被华法令所抑制。最后的共同途径包括凝血因子X、II的激活和通过纤维蛋白的形

    成最终产生血凝块。

    应用普通肝素进行治疗性抗凝的患者可通过监测激活部分凝血酶时间(aPTT)

    进行。aPTT的正常值范围为24.3-35.0秒。但aPTT不能特异地衡量抗- Xa的活性，因

    而aPTT不能用于监测LMWH或fondaparinux抗凝治疗的患者。事实上，现在尚没有准

    确的方法能够对它们中的任何一种的治疗进行监测。椎管阻滞麻醉操作之前的出血

    时间没有实用价值，也不会提供任何有用的信息 ......