椎管内麻醉并发症的再思考.ppt
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参见附件(162kb)。
椎管内麻醉并发症再思考
烟台市烟台山医院麻醉科
邵伟
椎管内麻醉
? 硬膜外麻醉
? 蛛网膜下腔麻醉
? 骶管腔阻滞麻醉
椎管内麻醉优点
1、阻断剧烈的伤害性刺激传入，术中可提供适当的麻醉和较好的肌松效应，减少手术应激反应。
2、经济实用，避免全麻药对机体的全身作用，减少全麻的返流误吸、恶性高热、气管插管等可能的并发症。
3、术后可提供良好的镇痛，从而可减少心肌缺血、减少肺部并发症、TURP综合征的发生，并有助于术后肠功能的恢复及术后的局部高凝状态，减少深部静脉血栓的形成。
国内应用概况
? 椎管内麻醉和镇痛是公认的简单易行、行之有效的方法，在临床麻醉中占有相当可观的地位。
? 一般综合医院达60%~70%
? 大医院50% 左右
? 椎管内阻滞麻醉和术后镇痛同样会对的生理功能有一定的影响，也会导致一些意外及并发症，有些难以避免，有些则因失误所致。
椎管内麻醉是中国麻醉医生的特色,尤其是在北方。上腹部以下的手术，麻醉医生喜欢选择椎管内麻醉，原因有以下几个方面：
1、老一代麻醉学家对椎管内麻醉情有独钟，在他们的影响下，他们的徒弟和徒孙们也喜欢选择椎管内麻醉。
中国麻醉住院医生的培训重点就是腰麻、硬膜外、骶管、臂丛、颈丛、神经干阻滞。
可喜的是现在的局面正在得到改观。
2、中国人的理念起了很重要的作用。
大多数国人对麻醉的理解不是手术中是否是感受到疼痛或是有没有痛苦的记忆，更不知道麻醉医生只要手术结束时病人意识清楚，那么大家都会对这个麻醉医生翘大拇指。
3、仪器、设备和药物因素。过去在大多数医院尤其是基层医院，麻醉仪器、设备和药物相对比较缺乏，因此为了保险起见多数医生选择的是局部麻醉。
举例：基层医院，8岁，腹部外伤、肝破裂、失血性休克的患儿，手术室没有麻醉机、没有任何全麻药物、没有气管插管设备、没有血源、没有留置针更没有中心静脉导管，离最近的县医院还有40公里的山路，不能通车，患儿已经奄奄一息。怎么办？
值班医生做法：用一个12号注射器针头在患儿的大隐静脉建立了静脉通路，快速输入生理盐水，待血压回升后，用7号注射器针头行一次性蛛网膜下腔阻滞麻醉，注入1.5ml的利多卡因，静脉用了3mg安定，急症进行了手术，结果手术非常顺利，挽救了患儿的生命。
试想想如果按现在的麻醉操作规范衡量，有多少违背原则的事啊!
4、经济因素
? 许多麻醉医生选择局麻的原因不是不会全麻，而是为了给患者省钱!!!结果导致两个极端，麻醉手术顺利的患者感恩戴德，不顺利的或出现麻醉意外患者怨声载道，甚至走向医疗纠纷之路。
? 在现在的医疗环境下，多数麻醉医生宁愿选择全麻!祸兮？福兮？值得我们思考!
? 总之：做麻醉医生难!做一个好麻醉医生更难!
? 好麻醉医生标准：良好的业务水平+崇高的职业道德+良心+同情心？
蛛网膜下腔阻滞禁忌证
【现代麻醉学，第三版，人民卫生出版社】
? 精神病、严重神经官能症、小儿不合作者
? 严重低血容量患者
? 凝血功能异常患者
? 穿刺部位感染患者
? 中枢神经系统病变特别是脊髓或脊神经病变、颅内高压
? 脊椎外伤以及严重腰背痛病史患者、脊椎畸形患者。
硬膜外麻醉禁忌证
? 低血容量
? 穿刺部位感染
? 菌血症
? 低凝状态
与穿剌置管相关并发症(操作相关)
局麻醉毒性与中毒
神经缺血
椎管内出血与感染
穿刺直接导致神经损伤
原有脊神经相关性疾病麻醉后加重
穿剌点的选择
? 联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的，必须选择L2-3间隙以下。
麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异及误差。--我们摸的准吗？
? 问题在于：联合阻滞是否可以选择L2-3？
许多的下腹部手术L3-4是否合适？
局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量
? 近年来，国内外学者对于椎管内麻醉的用药剂量和浓度做了大量临床观察。其主要观察对象是对产科无痛分娩病人应用低浓度局麻药观察其最小有效浓度及妇科病人进行下腹部手术时应用蛛网下腔阻滞时应用局麻药所产生的感觉阻滞与运动阻滞的最小有效剂量--其他患者情况如何？
蛛网下腔阻滞时应用布匹卡因达到T6节段的ED50为7.5mg,其ED95为13mg--罗哌卡因是多少？
? 时应选择L3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤--你选的间隙对吗？
硬膜外腔的确认(盐水压缩试验)
? "阻力消失法"是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的方法，但既往测试阻力时所采用的是"气泡压缩试验"。
? 国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后可产生阻滞不全的现象。
? 如果将空气注入蛛网膜下腔，可出现不同程度的气脑而发生术后头痛，如果气体积留在蛛网膜下腔可出现不同程度的运动障碍，持续时间可长达一周。
? 因此，"气泡压缩试验"应改为"盐水压缩试验"，废除气泡压缩试验的做法。
硬膜外麻醉试验剂量
? 硬膜外麻醉试验剂是硬膜外麻醉时必须实施的强制性手段。所用药物应为利多卡因，最大剂量<60mg，应内含1:200000肾上腺素。
? 如果硬膜外导管误入血管，注入含有肾上腺素的利多卡因时将出现心率增快(10-20bpm)。
? 长效麻醉药(布比卡因、罗哌卡因)等不宜作为试验剂量药物使用，原因是起效慢，给观察平面带来不便，其次是一旦进入蛛网下腔将出现长时间的蛛网膜下腔阻滞，如果剂量偏大则可出现长时间的全脊髓麻醉，给抢救带来困难。
蛛网膜下腔(联合阻滞)药物的选择
? 迄今为止，布匹卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg，否则易造成麻醉平面过广。
? 麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差。
? 利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关，虽然国内应用利多卡因均为<2%，是否可产生马尾综合症尚不知晓。
? 氯普氯卡因、罗哌卡因是否可以用于腰麻？其浓度有要求吗？
罗哌卡因用于蛛网下腔阻滞
? 蛛网膜下腔应用罗哌卡因国内外有诸多报道，但目的主要是观察其用药后的最小有效剂量，临床应用并不普遍--临床应用是否缺乏循证依据？
? 国内应用不普及，主要原因是罗哌卡因使用说明书未标有蛛网膜下腔阻滞用药的适应症--何时会有腰麻适应证？
? 罗哌卡因的主要优点在于中毒剂量小于布比卡因，一旦中毒后抢救成功率高。
? 但在实施蛛网膜下腔阻滞时所用的布匹卡因量很小 ......
椎管内麻醉并发症再思考
烟台市烟台山医院麻醉科
邵伟
椎管内麻醉
? 硬膜外麻醉
? 蛛网膜下腔麻醉
? 骶管腔阻滞麻醉
椎管内麻醉优点
1、阻断剧烈的伤害性刺激传入，术中可提供适当的麻醉和较好的肌松效应，减少手术应激反应。
2、经济实用，避免全麻药对机体的全身作用，减少全麻的返流误吸、恶性高热、气管插管等可能的并发症。
3、术后可提供良好的镇痛，从而可减少心肌缺血、减少肺部并发症、TURP综合征的发生，并有助于术后肠功能的恢复及术后的局部高凝状态，减少深部静脉血栓的形成。
国内应用概况
? 椎管内麻醉和镇痛是公认的简单易行、行之有效的方法，在临床麻醉中占有相当可观的地位。
? 一般综合医院达60%~70%
? 大医院50% 左右
? 椎管内阻滞麻醉和术后镇痛同样会对的生理功能有一定的影响，也会导致一些意外及并发症，有些难以避免，有些则因失误所致。
椎管内麻醉是中国麻醉医生的特色,尤其是在北方。上腹部以下的手术，麻醉医生喜欢选择椎管内麻醉，原因有以下几个方面：
1、老一代麻醉学家对椎管内麻醉情有独钟，在他们的影响下，他们的徒弟和徒孙们也喜欢选择椎管内麻醉。
中国麻醉住院医生的培训重点就是腰麻、硬膜外、骶管、臂丛、颈丛、神经干阻滞。
可喜的是现在的局面正在得到改观。
2、中国人的理念起了很重要的作用。
大多数国人对麻醉的理解不是手术中是否是感受到疼痛或是有没有痛苦的记忆，更不知道麻醉医生只要手术结束时病人意识清楚，那么大家都会对这个麻醉医生翘大拇指。
3、仪器、设备和药物因素。过去在大多数医院尤其是基层医院，麻醉仪器、设备和药物相对比较缺乏，因此为了保险起见多数医生选择的是局部麻醉。
举例：基层医院，8岁，腹部外伤、肝破裂、失血性休克的患儿，手术室没有麻醉机、没有任何全麻药物、没有气管插管设备、没有血源、没有留置针更没有中心静脉导管，离最近的县医院还有40公里的山路，不能通车，患儿已经奄奄一息。怎么办？
值班医生做法：用一个12号注射器针头在患儿的大隐静脉建立了静脉通路，快速输入生理盐水，待血压回升后，用7号注射器针头行一次性蛛网膜下腔阻滞麻醉，注入1.5ml的利多卡因，静脉用了3mg安定，急症进行了手术，结果手术非常顺利，挽救了患儿的生命。
试想想如果按现在的麻醉操作规范衡量，有多少违背原则的事啊!
4、经济因素
? 许多麻醉医生选择局麻的原因不是不会全麻，而是为了给患者省钱!!!结果导致两个极端，麻醉手术顺利的患者感恩戴德，不顺利的或出现麻醉意外患者怨声载道，甚至走向医疗纠纷之路。
? 在现在的医疗环境下，多数麻醉医生宁愿选择全麻!祸兮？福兮？值得我们思考!
? 总之：做麻醉医生难!做一个好麻醉医生更难!
? 好麻醉医生标准：良好的业务水平+崇高的职业道德+良心+同情心？
蛛网膜下腔阻滞禁忌证
【现代麻醉学，第三版，人民卫生出版社】
? 精神病、严重神经官能症、小儿不合作者
? 严重低血容量患者
? 凝血功能异常患者
? 穿刺部位感染患者
? 中枢神经系统病变特别是脊髓或脊神经病变、颅内高压
? 脊椎外伤以及严重腰背痛病史患者、脊椎畸形患者。
硬膜外麻醉禁忌证
? 低血容量
? 穿刺部位感染
? 菌血症
? 低凝状态
与穿剌置管相关并发症(操作相关)
局麻醉毒性与中毒
神经缺血
椎管内出血与感染
穿刺直接导致神经损伤
原有脊神经相关性疾病麻醉后加重
穿剌点的选择
? 联合阻滞穿刺点与腰穿是一致的，必须选择L2-3间隙以下。
麻醉前在体表定位通常有1-2个节段的变异及误差。--我们摸的准吗？
? 问题在于：联合阻滞是否可以选择L2-3？
许多的下腹部手术L3-4是否合适？
局麻药的最低有效浓度及最小有效剂量
? 近年来，国内外学者对于椎管内麻醉的用药剂量和浓度做了大量临床观察。其主要观察对象是对产科无痛分娩病人应用低浓度局麻药观察其最小有效浓度及妇科病人进行下腹部手术时应用蛛网下腔阻滞时应用局麻药所产生的感觉阻滞与运动阻滞的最小有效剂量--其他患者情况如何？
蛛网下腔阻滞时应用布匹卡因达到T6节段的ED50为7.5mg,其ED95为13mg--罗哌卡因是多少？
? 时应选择L3-4为安全，以免病人变异造成穿刺过高而发生神经损伤--你选的间隙对吗？
硬膜外腔的确认(盐水压缩试验)
? "阻力消失法"是国内外普遍采用的确认硬膜外腔的方法，但既往测试阻力时所采用的是"气泡压缩试验"。
? 国内外已有大量病例报告证明硬膜外腔注入空气后可产生阻滞不全的现象。
? 如果将空气注入蛛网膜下腔，可出现不同程度的气脑而发生术后头痛，如果气体积留在蛛网膜下腔可出现不同程度的运动障碍，持续时间可长达一周。
? 因此，"气泡压缩试验"应改为"盐水压缩试验"，废除气泡压缩试验的做法。
硬膜外麻醉试验剂量
? 硬膜外麻醉试验剂是硬膜外麻醉时必须实施的强制性手段。所用药物应为利多卡因，最大剂量<60mg，应内含1:200000肾上腺素。
? 如果硬膜外导管误入血管，注入含有肾上腺素的利多卡因时将出现心率增快(10-20bpm)。
? 长效麻醉药(布比卡因、罗哌卡因)等不宜作为试验剂量药物使用，原因是起效慢，给观察平面带来不便，其次是一旦进入蛛网下腔将出现长时间的蛛网膜下腔阻滞，如果剂量偏大则可出现长时间的全脊髓麻醉，给抢救带来困难。
蛛网膜下腔(联合阻滞)药物的选择
? 迄今为止，布匹卡因是蛛网下腔用药的首选药物，其神经毒性最小，麻醉效果确切。用药时其浓度不宜超过0.5%，用药剂量最大不宜超过15mg，否则易造成麻醉平面过广。
? 麻醉平面与用药剂量相关，与注药速度相关性较差。
? 利多卡因不是蛛网膜下腔用药的首选药物，国外诸多报告蛛网膜下腔阻滞后出现马尾综合症与应用5%利多卡因有关，虽然国内应用利多卡因均为<2%，是否可产生马尾综合症尚不知晓。
? 氯普氯卡因、罗哌卡因是否可以用于腰麻？其浓度有要求吗？
罗哌卡因用于蛛网下腔阻滞
? 蛛网膜下腔应用罗哌卡因国内外有诸多报道，但目的主要是观察其用药后的最小有效剂量，临床应用并不普遍--临床应用是否缺乏循证依据？
? 国内应用不普及，主要原因是罗哌卡因使用说明书未标有蛛网膜下腔阻滞用药的适应症--何时会有腰麻适应证？
? 罗哌卡因的主要优点在于中毒剂量小于布比卡因，一旦中毒后抢救成功率高。
? 但在实施蛛网膜下腔阻滞时所用的布匹卡因量很小 ......
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