急性肺血栓栓塞症的防治进展.ppt
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参见附件(147kb)。
急性肺血栓栓塞症的防治进展
中国医学科学院北京协和医院
呼吸科 陆慰萱
急性肺血栓栓塞(PTE)治疗方法
* 抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。
* 选择原则-高度个体化。
* 应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。
PTE防治须遵循下列概念
* 深静脉血栓形成(DVT)和(PTE)是静脉血栓栓塞(VTE)过程中的两种临床表现，常合并发生。PTE是DVT最严重的并发症，加强对DVT的预防和治疗可降低PTE的并发率和猝死危险性。
DVT、PTE演变过程(1)
DVT、PTE演变过程(2)
* PTE来自下肢的DVT栓子占75-90%；
* 来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占10-20%；
* 肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。
国内外PTE的流行病学
* 占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数的5%；
* 病死率25-30%，及时治疗降至5-8%，术后死于PTE的病人中25-50%若能在急性期及时治疗可改善预后。
PTE治疗的病理和病理生理基础
* 根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同PTE临床分为3种类型
1 非大面积PTE：肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常。
2 次大面积PTE：肺血管内血栓较大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血压与组织灌注仍维持在恰当水平。
3 大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压可下降(SP<90mmHg或在15分钟以上时间血压下降>10mmHg)或休克(与心律失常、低血容量或感染等因素无关)。
正确的临床判断临床分型
* 危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决择。
抗凝概况
* 1961年临床试验确定PTE肝素抗凝治疗地位；
* 1998年第5界北美血栓会议提出肝素治疗的有效剂量及aPTT须达到范围；
* 1999-2000年非巨块型PTE单用肝素抗凝，病死率低于5%；
* 大面积或次大面积型PTE单用抗凝治疗无效,治疗的大面积或次大面积PTE溶栓治疗后须建立肝素抗凝；
* LMWH更适用于出血等危险者。
普通肝素或低分子肝素的作用机制
* 使抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶的速率增加1000倍；
* 抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。
抗凝治疗的意义
* 降低急性PTE病死率
* 减少严重出血并发症
* 降低PTE复发率
* 医疗费用较低
临床常用抗凝药
* 普通肝素
* 低分子肝素
* 华法令
抗凝治疗适应证
* 不伴血流动力学障碍的急性PTE
* 非近端肢体DVT
* 肺栓塞溶栓后的抗凝治疗
抗凝治疗禁忌证
* 活动性内脏出血
* 凝血机制障碍
* 血小板减少证
* 严重的未控制的高血压
* 急性细菌性心内膜炎
* 严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史
肺栓塞抗凝治疗方案
* 开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；
* 开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；
* 整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。
普通肝素使用方法
* 持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg(或5000~10000u静推)继之以18u/kg/h速度泵入；
* 间隙静脉滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h静脉滴注；
* 间隙皮下注射：一般先静注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射
aPTT的调节
* aPTT时间 剂量调整 其他措施 aPTT间隔
* (S) (u/kg/h) (h)
* <35(<1.2倍N) +4 加冲击量80u/kg 6
* 35~45(1.2~1.5倍N) +2 加冲击量40u/kg 6
* 46~70(<1.5~2.3倍N) 0 0 6
* 71~90(2.3~3.0倍N) -2 0 6
* <90(<3倍N) -3 停药1小时 6
* 注：N代表正常值
普通肝素用药原则
* 快速、足量和个体化，大多数患者的足够SH抗凝量为1000~2000u/h
* 使最初24h内的aPTT延长至正常值的1.5 ~2.5倍，维持5~7天后过渡到口服抗凝药
* 复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应7~10天甚至延长到21天或更长
LMWH特点
* 是SH的 短链剂，更能预测抗凝剂量-效应关系，抗Xa因子的作用强于抗IIa因子2~4倍，药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高(>90%)、 T1/2较长， 较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标 ，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。
各种LMWH的推荐用法
* 那屈肝素钙(Nadroparin,速避凝)<50kg, 0.4ml
* 50~59kg, 0.5ml
* 60~69kg,0.6ml
* 70~79kg,0.7ml
* 80~89kg,0.8ml
* >90kg,0.9ml 2次/日*5天诺肝素钠(Enoxaparin,克赛) 100 IU/kgQ12h*10天 ......
急性肺血栓栓塞症的防治进展
中国医学科学院北京协和医院
呼吸科 陆慰萱
急性肺血栓栓塞(PTE)治疗方法
* 抗凝治疗、溶栓治疗、介入治疗、外科手术。
* 选择原则-高度个体化。
* 应根据栓塞面积大小、血流动力学状态、基础心肺功能状态、基础疾病、并发症和合并症以及各种疗法的适应证和禁忌证等确定。
PTE防治须遵循下列概念
* 深静脉血栓形成(DVT)和(PTE)是静脉血栓栓塞(VTE)过程中的两种临床表现，常合并发生。PTE是DVT最严重的并发症，加强对DVT的预防和治疗可降低PTE的并发率和猝死危险性。
DVT、PTE演变过程(1)
DVT、PTE演变过程(2)
* PTE来自下肢的DVT栓子占75-90%；
* 来自盆腔静脉、髂静脉或肾静脉、上下腔静脉或中心静脉留置导管的血栓形成占10-20%；
* 肺动脉原发性血栓形成极少数，近年来自前列腺和子宫周围静脉丛的血栓者增多。
国内外PTE的流行病学
* 占住院病人死因的第三类，占术后死亡人数的5%；
* 病死率25-30%，及时治疗降至5-8%，术后死于PTE的病人中25-50%若能在急性期及时治疗可改善预后。
PTE治疗的病理和病理生理基础
* 根据血栓面积大小，对呼吸、心血管功能不同PTE临床分为3种类型
1 非大面积PTE：肺血管内血栓较小，右心室后负荷增加，心肌做功、氧耗增加，但右室功能正常。
2 次大面积PTE：肺血管内血栓较大，右心室后负荷增加，右室功能障碍，右室壁运动减弱，但血压与组织灌注仍维持在恰当水平。
3 大面积PTE：肺血管内血栓很大，使右室扩大，负荷明显增加，并发右室衰竭，而又因右室压力增高与主动脉之间压力梯度缩小，左室搏出量减少，血压可下降(SP<90mmHg或在15分钟以上时间血压下降>10mmHg)或休克(与心律失常、低血容量或感染等因素无关)。
正确的临床判断临床分型
* 危险分类、治疗决策、预后评估作为明智决择。
抗凝概况
* 1961年临床试验确定PTE肝素抗凝治疗地位；
* 1998年第5界北美血栓会议提出肝素治疗的有效剂量及aPTT须达到范围；
* 1999-2000年非巨块型PTE单用肝素抗凝，病死率低于5%；
* 大面积或次大面积型PTE单用抗凝治疗无效,治疗的大面积或次大面积PTE溶栓治疗后须建立肝素抗凝；
* LMWH更适用于出血等危险者。
普通肝素或低分子肝素的作用机制
* 使抗凝血酶Ⅲ中和凝血酶的速率增加1000倍；
* 抑制凝血酶生成及血小板促凝活性。
抗凝治疗的意义
* 降低急性PTE病死率
* 减少严重出血并发症
* 降低PTE复发率
* 医疗费用较低
临床常用抗凝药
* 普通肝素
* 低分子肝素
* 华法令
抗凝治疗适应证
* 不伴血流动力学障碍的急性PTE
* 非近端肢体DVT
* 肺栓塞溶栓后的抗凝治疗
抗凝治疗禁忌证
* 活动性内脏出血
* 凝血机制障碍
* 血小板减少证
* 严重的未控制的高血压
* 急性细菌性心内膜炎
* 严重肝肾功能不全、肝素过敏及近期手术史
肺栓塞抗凝治疗方案
* 开始时静脉泵入普通肝素，然后过渡为口服华法令；
* 开始时皮下注射低分子肝素，然后过渡为口服华法令；
* 整个疗程一直使用皮下注射低分子肝素。
普通肝素使用方法
* 持续静脉泵入：首剂负荷量80u/kg(或5000~10000u静推)继之以18u/kg/h速度泵入；
* 间隙静脉滴注：5000u, q4h; 或7500u，q6h静脉滴注；
* 间隙皮下注射：一般先静注3000~5000u,然后按250u/kg，q12h皮下注射
aPTT的调节
* aPTT时间 剂量调整 其他措施 aPTT间隔
* (S) (u/kg/h) (h)
* <35(<1.2倍N) +4 加冲击量80u/kg 6
* 35~45(1.2~1.5倍N) +2 加冲击量40u/kg 6
* 46~70(<1.5~2.3倍N) 0 0 6
* 71~90(2.3~3.0倍N) -2 0 6
* <90(<3倍N) -3 停药1小时 6
* 注：N代表正常值
普通肝素用药原则
* 快速、足量和个体化，大多数患者的足够SH抗凝量为1000~2000u/h
* 使最初24h内的aPTT延长至正常值的1.5 ~2.5倍，维持5~7天后过渡到口服抗凝药
* 复发性PTE或DVT的急性期，肝素抗凝疗程应7~10天甚至延长到21天或更长
LMWH特点
* 是SH的 短链剂，更能预测抗凝剂量-效应关系，抗Xa因子的作用强于抗IIa因子2~4倍，药物吸收完全、皮下注射、生物利用度高(>90%)、 T1/2较长， 较少发生血小板减少，一般不需监测凝血指标 ，适用于非大面积肺栓塞治疗及PTE和DVT的院外治疗。
各种LMWH的推荐用法
* 那屈肝素钙(Nadroparin,速避凝)<50kg, 0.4ml
* 50~59kg, 0.5ml
* 60~69kg,0.6ml
* 70~79kg,0.7ml
* 80~89kg,0.8ml
* >90kg,0.9ml 2次/日*5天诺肝素钠(Enoxaparin,克赛) 100 IU/kgQ12h*10天 ......
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