急性冠脉综合征的治疗进展.PPT
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参见附件(3637kb)。
急性冠状动脉综合征的治疗进展
急性冠状动脉综合征的
病理生理
* 斑块破裂
- 不稳定斑块
* 血栓形成
- 血小板及凝血酶
* 远端栓塞
- 微梗死
* 血管收缩
- 内皮功能
- 血管活性物质
微栓塞导致微梗死(NSTEMI)
急性冠状动脉综合征的分型和危险分层
实验室检查
心电图
* 便于做到，费用低廉
* 便于动态观察
* 变化出现早
* 与ACS的病理生理变化相符合
* 与治疗效果和预后相关
磷酸肌酸激酶同功酶(CK-MB)
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
* 敏感和特异的心肌坏死标志物
* 一个判断ACS临床预后的有用指标
- 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍
* 确定治疗方案(decision making)
- 积极抗栓治疗(低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)获益也最大
ACS肌钙蛋白的评价
* 胸痛病人的筛查、甄别
* ST段抬高的ACS
- 后期确定诊断
- 再灌注和心肌梗死面积？
* 非ST段抬高的ACS
- 诊断标准或危险分层
- 预后判断和治疗决策
ACS肌钙蛋白的评价
* cTn 是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不都是由冠状动脉疾病引起
* 应在诊断ACS的基础上cTn才有诊断或者危险分层意义
* 应结合病史、临床表现、体检和心电图变化
急性冠状动脉综合征的分型
* ST段抬高的急性冠状动脉综合征
- ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)
- 变异性心绞痛？
* ST 段不抬高的急性冠状动脉综合征
- ST 段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn?
- 不稳定性心绞痛(UA)
不稳定性心绞痛
* 初发的心绞痛
* 恶化性心绞痛
* 休息胸痛
不稳定型心绞痛(UA)
* 诊断：
心电图检查(常规心电图，动态心电图，运动心电图)
超声心动图检查
放射性核素心肌显像检查
心导管检查
实验室检查( UA与NSTEMI同属非ST段抬高的ACS,两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定,因此对非ST段抬高的ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。 )
不稳定性心绞痛的预后
危险但具有可挽救性
* 六、七十年代自然病史观察
- 死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%
* 近期药物研究中
- 随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16%
急性冠状动脉综合征
的治疗对策
胸痛病人需要解决的问题
* 是否冠心病
* 是否ACS
* ST段抬高还是ST段不抬高
* 危险分层
有胸痛去医院
* ST段抬高
- 时间就是心肌，时间就是生命
* ST 段不抬高
- 减少ACS 的误诊和漏诊
* 其他心肺疾病
- 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞
* 非器质性心脏病
- 神经官能症
胸痛为主诉病人分为
* 非心脏原因
* 慢性稳定胸痛
* 可能ACS
* 肯定ACS
不提示心肌缺血的情况
* 胸膜性胸痛
- 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛
* 不适症状主要位于中下腹部
* 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部
* 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛
* 疼痛持续数个小时
* 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短
* 疼痛放射至下肢
引起ST段和T波变化其他原因
* ST段抬高
- 左室室壁瘤
- 心包炎
- 变异性心绞痛
- 早期复极
- W-P-W综合征
* T波深倒
- 中枢神经系统事件
- 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类
胸痛的鉴别诊断
* 其他疾病引起的心绞痛
- 肥厚梗阻性心肌病
- 瓣膜病
- 其他疾病累及冠状动脉
- X综合症
* 非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适
- 早搏
- 急性心包炎
- 心肌炎和扩张性心肌病
- 右室高压
- 心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂
- 急性主动脉夹层
- 急性肺栓塞
胸痛的鉴别诊断
* 情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛
* 胸部、肺部疾病
- 胸部外伤
- 肋软骨炎和肋间神经痛
- 胸部带状疱疹
- 肺炎
- 自发性气胸
- 纵隔气肿
- 胸出口综合征
- 胸膜炎
胸痛的鉴别诊断
* 上腹和胸部不适的胃肠道疾病
- 反流性食管炎
- 食管裂孔疝
- 食管穿孔或破裂
- 食管痉挛和食管贲门失迟缓症
- 急腹症
* 其它情况
- 其他疾病伴心电图ST-T变化
- 颈椎病
- 背痛和臂痛
ACS的处理对策
* 胸痛中心的建立和绿色通道
- 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层
* ST段抬高的急性冠状动脉综合征
- 避免形成Q波梗死
- 溶栓、直接PTCA
* ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
- 避免变成ST断抬高的ACS
- 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建
急性冠状动脉综合征
* ST段抬高的心肌梗死(STEMI)
* 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主
* 血管性闭塞，血流持续中断
* 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉
* 溶栓、直接PTCA
* "亡羊补牢"，有一定的不可挽救性
* ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛
* 非闭塞性血栓，血小板成分为主
* 血流减少，或者间歇中断；栓塞
* 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态
* 抗栓、抗缺血
* 可"防患未然"，具有可挽救性
UA/NSTEMI合适的 ......
急性冠状动脉综合征的治疗进展
急性冠状动脉综合征的
病理生理
* 斑块破裂
- 不稳定斑块
* 血栓形成
- 血小板及凝血酶
* 远端栓塞
- 微梗死
* 血管收缩
- 内皮功能
- 血管活性物质
微栓塞导致微梗死(NSTEMI)
急性冠状动脉综合征的分型和危险分层
实验室检查
心电图
* 便于做到，费用低廉
* 便于动态观察
* 变化出现早
* 与ACS的病理生理变化相符合
* 与治疗效果和预后相关
磷酸肌酸激酶同功酶(CK-MB)
肌钙蛋白(cTnT和cTnI)
* 敏感和特异的心肌坏死标志物
* 一个判断ACS临床预后的有用指标
- 30~40%的UAP病人肌钙蛋白增高，这些病人将来心脏事件的危险性增加5~10倍
* 确定治疗方案(decision making)
- 积极抗栓治疗(低分子肝素、血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂)获益也最大
ACS肌钙蛋白的评价
* 胸痛病人的筛查、甄别
* ST段抬高的ACS
- 后期确定诊断
- 再灌注和心肌梗死面积？
* 非ST段抬高的ACS
- 诊断标准或危险分层
- 预后判断和治疗决策
ACS肌钙蛋白的评价
* cTn 是心肌坏死的特异标志物，但心肌坏死不都是由冠状动脉疾病引起
* 应在诊断ACS的基础上cTn才有诊断或者危险分层意义
* 应结合病史、临床表现、体检和心电图变化
急性冠状动脉综合征的分型
* ST段抬高的急性冠状动脉综合征
- ST段抬高的急性心肌梗死(STEMI)
- 变异性心绞痛？
* ST 段不抬高的急性冠状动脉综合征
- ST 段不抬高的心肌梗死(NSTEMI)---cTn?
- 不稳定性心绞痛(UA)
不稳定性心绞痛
* 初发的心绞痛
* 恶化性心绞痛
* 休息胸痛
不稳定型心绞痛(UA)
* 诊断：
心电图检查(常规心电图，动态心电图，运动心电图)
超声心动图检查
放射性核素心肌显像检查
心导管检查
实验室检查( UA与NSTEMI同属非ST段抬高的ACS,两者的区别主要是根据血中心肌坏死标记物的测定,因此对非ST段抬高的ACS必须检测心肌坏死标记物并确定未超过正常范围时方能诊断UA。 )
不稳定性心绞痛的预后
危险但具有可挽救性
* 六、七十年代自然病史观察
- 死亡或心肌梗死发生率在3个月为10%，24个月达到17%
* 近期药物研究中
- 随访1个月死亡或者非致命性心肌梗死发生率为8%~16%
急性冠状动脉综合征
的治疗对策
胸痛病人需要解决的问题
* 是否冠心病
* 是否ACS
* ST段抬高还是ST段不抬高
* 危险分层
有胸痛去医院
* ST段抬高
- 时间就是心肌，时间就是生命
* ST 段不抬高
- 减少ACS 的误诊和漏诊
* 其他心肺疾病
- 如气胸、主动脉夹层、肺栓塞
* 非器质性心脏病
- 神经官能症
胸痛为主诉病人分为
* 非心脏原因
* 慢性稳定胸痛
* 可能ACS
* 肯定ACS
不提示心肌缺血的情况
* 胸膜性胸痛
- 深呼吸或者咳嗽导致的尖锐或刀割样疼痛
* 不适症状主要位于中下腹部
* 疼痛可被局限为一个手指尖大小，尤其位于左室心尖部
* 运动或者胸壁、上肢触诊诱发疼痛
* 疼痛持续数个小时
* 非常短暂的胸痛，持续数秒甚至更短
* 疼痛放射至下肢
引起ST段和T波变化其他原因
* ST段抬高
- 左室室壁瘤
- 心包炎
- 变异性心绞痛
- 早期复极
- W-P-W综合征
* T波深倒
- 中枢神经系统事件
- 三环类抗抑郁药或者吩噻嗪类
胸痛的鉴别诊断
* 其他疾病引起的心绞痛
- 肥厚梗阻性心肌病
- 瓣膜病
- 其他疾病累及冠状动脉
- X综合症
* 非冠状动脉心脏疾病导致的胸痛或胸部不适
- 早搏
- 急性心包炎
- 心肌炎和扩张性心肌病
- 右室高压
- 心脏高动力综合症和二尖瓣脱垂
- 急性主动脉夹层
- 急性肺栓塞
胸痛的鉴别诊断
* 情感或者精神因素导致的胸部不适或者胸痛
* 胸部、肺部疾病
- 胸部外伤
- 肋软骨炎和肋间神经痛
- 胸部带状疱疹
- 肺炎
- 自发性气胸
- 纵隔气肿
- 胸出口综合征
- 胸膜炎
胸痛的鉴别诊断
* 上腹和胸部不适的胃肠道疾病
- 反流性食管炎
- 食管裂孔疝
- 食管穿孔或破裂
- 食管痉挛和食管贲门失迟缓症
- 急腹症
* 其它情况
- 其他疾病伴心电图ST-T变化
- 颈椎病
- 背痛和臂痛
ACS的处理对策
* 胸痛中心的建立和绿色通道
- 病人的筛选与甄别、观察与评价、诊断及危险分层
* ST段抬高的急性冠状动脉综合征
- 避免形成Q波梗死
- 溶栓、直接PTCA
* ST段不抬高的急性冠状动脉综合征
- 避免变成ST断抬高的ACS
- 抗栓、抗缺血、冠状动脉造影及血运重建
急性冠状动脉综合征
* ST段抬高的心肌梗死(STEMI)
* 闭塞性血栓，纤维蛋白成分为主
* 血管性闭塞，血流持续中断
* 尽早、完全、持续开通梗死相关动脉
* 溶栓、直接PTCA
* "亡羊补牢"，有一定的不可挽救性
* ST段不抬高的心肌梗死，不稳定性心绞痛
* 非闭塞性血栓，血小板成分为主
* 血流减少，或者间歇中断；栓塞
* 稳定破裂的斑块，维持冠状动脉呈开通状态
* 抗栓、抗缺血
* 可"防患未然"，具有可挽救性
UA/NSTEMI合适的 ......
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