急性心衰诊断和治疗指南实施概要

    欧洲心脏病协会急性心衰特别委员会

    由加强治疗医学欧洲协会担保

    翻译：林晖

    序言

    制定指南的目的是在一个特定的领域展现相关的证据，从而帮助临床医生衡量一种特

    殊的诊断和治疗过程的益处和危险性。这些指南应该对日常临床诊断有所帮助。

    这些年欧洲心脏病协会(ESC) 、其它不同组织及其它相关团体已经制定了大量的指南

    和文件。这些指南和文件将威胁到指南的权威性和有效性，只有经未受质疑的制定程序制定

    出的指南才能保证它的权威性和有效性。这是 ESC及其它组织系统地制定指南的一个原因。

    尽管已经制定出版高质量指南的标准，但近期对 1985 至 1998 年同等评论杂志出版的

    指南的研究发现，大部分指南并不符合方法学研究。因此重要的是，指南应用易理解的形式

    表达。其次，亦应很好地指导指南的推行计划。已尝试确定指南是否促进临床实践及医疗资

    源的联合使用。

    欧洲心脏病协会应用指南委员会(CPG)指导和协调由特殊委员会、专家讨论小组制定

    的新指南的准备工作。此写作小组所选择的专家被告知提供所有存在或可能有争议的论著。

    此种开诚布公的形式存在于欧洲心脏协会及 ESC 总部的文件中。委员会已有责任为这些指

    南和文件进行担保。

    特别委员会已将建议的程序和/或治疗的作用或功效及证据的级别进行分类，如下表：

    建议的分类：

    第Ⅰ类：循证医学证据和/或大多数人同意所作的诊断/治疗是有益的、有帮助的且有效的；

    第Ⅱ类：对于治疗的作用和/或功效有相反的循证医学证据和/或分歧；

    Ⅱa类：大量循证医学证据/观点认为治疗有效；

    Ⅱb 类：循证医学证据/观点很少能证实治疗有效；

    第Ⅲ类：循证医学证据或大多数观点认为治疗无效且在有些情况下是有害的。

    *ESC不推荐使用第Ⅲ类

    证据的分级：

    A 级：从大量随机临床试验或其后的分析中得出的数据

    B 级：从一个单独的随机临床试验或大的非随机研究中得出的数据

    C 级：专家得出的一致意见和/或小的研究得出的结论；回归性研究

    1. 简介

    指南的目的是描述成人急性心力衰竭(AHF)的诊断和治疗的合理性。

    欧洲心脏病协会应用指南委员会(CPG)提名特别委员会制定急性心衰指南。特别委员

    会包括欧洲心脏病协会心衰协会的代表及重症监护治疗欧洲协会(ESICM)的成员。特别

    委员会的建议在一个审查委员会中审阅并由CPG 和ESICM改进。 综合慢性心衰的诊断和治

    疗，此指南包括心衰的诊断和治疗的建议。

    此建议亦作为文件的未删节版、指南的简化版和ESC的教育用 CD 出版。

    2. 流行病学、病因学和临床背景

    在许多国家由于人群年龄的多层次性、急性心肌梗死(AMI)存活率的提高，使得当前

    慢性心力衰竭(CHF)病人的数量快速增长，同时使由于失代偿性心力衰竭的住院数增加。

    60-70%的急性心衰病人特别是老年人有冠心病。在年轻的被调查者中，急性心衰多是由于

    扩张型心肌病、心律失常、先天性心脏病、瓣膜性心脏病或心肌炎引起。急性心衰的病因及

    并发症参见表 1。

    表1 引起和加速急性心衰的因素

    (1) 先前存在的慢性心力衰竭失代偿(如心肌病)

    (2) 急性冠脉综合征

    (a) 心肌梗死/大范围缺血的不稳定型心绞痛和缺血性功能不全

    (b) 急性心肌梗死的血流动力学合并症

    (c) 右室梗死

    (3) 高血压危象

    (4) 急性心律失常(室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速)

    (5) 瓣膜反流(心内膜炎、腱索撕裂、原有的瓣膜反流加重)

    (6) 重度主动脉瓣狭窄

    (7) 重症急性心肌炎

    (8) 心包填赛

    (9) 主动脉夹层

    (10) 产后心肌病

    (11) 非心血管因素

    (a) 对治疗缺少依从性

    (b) 容量负荷过重

    (c) 感染，特别是肺炎或败血症

    (d) 严重的肺部感染

    (e) 大手术后

    (f) 肾功能减退

    (g) 哮喘

    (h) 药物滥用

    (i) 酒精滥用

    (j) 嗜铬细胞瘤

    (12) 高心输出量综合征

    (a) 败血症

    (b) 甲状腺危象

    (c) 贫血

    (d) 动静脉分流综合征

    在欧洲国家心衰治疗花费占医疗保健花费的 1-2%，其中约75%用于住院病人治疗。在

    心脏病学中，进展性心衰及相关的急性失代偿已成为花费最多的综合征。 急性心衰病人预后相当不好。急性心肌梗死(AMI)合并严重的心力衰竭的病人死亡率

    相当高，12 个月死亡率达到 30%。同样，已有报道急性肺水肿院内死亡率达 12%，1 年死

    亡率达40%。

    急性心衰住院病人中约有 45%在 12个月内还要再次住院(约有15%要两次以上住院)。

    在 60 天内再次住院病人的死亡危险程度从 30%到 60%不等，主要取决于人口研究。

    Ⅰ. 急性心衰的定义、诊断步骤、仪器检查及监测

    3. 急性心衰的定义及临床分类

    3.1. 定义

    急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏

    疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏

    节律异常，或前、后负荷失常。急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗。

    急性心力衰竭可以表现为急性起病(先前不知有心功能不全的病人新发生的急性心力

    衰竭)或慢性心力衰竭急性失代偿。

    急性心力衰竭病人可以有不同的临床表现(表 2)：

    (ⅰ)心力衰竭急性失代偿(新发或慢性心力衰竭失代偿)具有急性心力衰竭的症状

    和体征，但较轻微，并不符合心源性休克、肺水肿或高血压危象的标准。

    (ⅱ)高血压性急性心力衰竭：具有心力衰竭的症状和体征并伴有高血压和相关的左

    室功能不全，胸片示急性肺水肿。

    (ⅲ)肺水肿(通过胸片证实)伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气血氧饱和度小于90%。

    (ⅳ)心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注。对于血流

    动力学指标并无明确的定义[在研究中(表 2)血流动力学指标可以解释患病率和最终结果

    的不同]，但是心源性休克的特征通常是血压降低(收缩压<90mmHg 或平均动脉压下降

    30mmHg)和/或少尿(<0.5ml/kg/h)，脉搏>60bpm,有或没有器官充血的证据。低心输出量综

    合征可以发展为心源性休克。

    (ⅴ)高心输出量衰竭的特征是高心输出量，通常心率较快(由心率失常、甲亢、贫血、Paget 病、医源性或其它机制引起)、四肢温暖、肺充血，有时在感染性休克中伴有低血压。

    (ⅵ)右心衰竭的特征是低心输出量综合征，并伴有颈静脉压增加、肝大和低血压。

    在心脏监护病房和重症监护病房联合使用急性心衰的不同分类。根据临床表现和胸片

    改变进行 Killip 分级，根据临床表现和血流动力学特点进行 Forrester 分级。这些分级已通过

    急性心梗后发生的急性心衰证实，，并应用于新发的急性心力衰竭。第三个“临床严重性”

    分级已在心肌病研究中得到证实，并根据临床表现测定。它更适用于慢性心力衰竭失代偿。

    3.1.1.Killip 分级。Killip 分级是在治疗急性心梗时临床用来评估心肌梗死的严重性。

    Ⅰ级：无心力衰竭。没有心功能失代偿的症状；

    Ⅱ级：心力衰竭。诊断标准包括啰音、奔马律和肺静脉高压 ......