ACS的急诊诊疗策略.ppt
http://www.100md.com
参见附件(2284kb)。
急性冠脉综合征
的急诊诊疗策略
广州医学院第一附属医院
苏雪娥 教授
急性冠脉综合征 ACS
(Acute Coronary Syndrome)
? 急性冠脉综合征是以冠状动脉不稳定性斑块破溃,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征.
ACS分类
? ST段抬高的ACS
? 发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞-QMI(STEMI)
? 非ST段抬高的ACS
? 发生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脉闭塞-NQMI(NSTMI)或UAP
? ST段不抬高的心肌梗死(CK-MB≥ 正常上限的两倍)
? 不稳定心绞痛( CK-MB正常或小于正常的二倍)
?
主要病理特点
? 冠状动脉粥样硬化斑块不稳定→斑块破裂，脂质胶原暴露←plt粘附→ 激活TXA2 、 ADP、 凝血酶→血小板聚集
? →plt(G ﹑P)Ⅱb/Ⅲa 与纤维蛋白原结合→血栓形成+ 血管痉挛→血管闭塞→ 心肌无灌注→导致严重心肌缺血或原有缺血恶化或发生心肌梗死
定义
? 指由冠状动脉病变使血流急速减少或中断所致的一组临床综合征.
? ACS是以缺血性胸痛为主要症状的一组进展性心脏急症.
《缺血性胸痛识别程序》
? 症状
? 体征
? 心电图
? 心肌标记物
? 心肌酶
缺血性胸痛的识别-症状
? 诱因
? 部位和放射
? 性质
? 持续时间
? 缓解方式
缺血性胸痛识别-体征
? 面色、大汗
? 心率
? 心音
? 心律失常
? 血压
缺血性胸痛识别-心电图
? ST改变
- ST↑----AMI(Q波型)
- ST ↓
AMI(非Q波型、心内膜下、微小)
UAP(不稳定型心绞痛)
? T波改变
? 心律失常：发生心脏性猝死
缺血性胸痛的识别-
心肌标记物
? 肌钙蛋白T/I(Troponin T/I)
? 肌红蛋白
? 心肌蛋白
缺血性胸痛的识别-心肌酶
? 谷氨酸草酰乙酰转氨酶(AST)
乳酸脱氢酶(LDH)
? 肌酸磷酸激酶(CK)
? 肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)
急性心肌梗死的急诊诊治
定义
? 心肌梗死(myocardial infarction)是心肌缺血性坏死。
? 是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地急性缺血，引起心肌细胞坏死。
临床典型表现
? 突发而持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌坏死生化标记物浓度升高以及心电图特征性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
病 理
? 1 冠状动脉闭塞：
- 斑块下出血
- 粥样斑块破溃
- 管腔内血栓形成
? 2 心肌病变：
- 20~30分钟 少数坏死
- 1小时以上 绝大部分凝固性坏死
心肌梗死示意图
病 理 生 理
心室舒张和收缩功能障碍.
严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。
? 时间：数秒后发生
? 面积：
>8%顺应性下降，> 10%心肌节段收缩异常EF下降
> 15%肺淤血
> 25%CO↓SV↓
> 40%心源性休克
? 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭
? Killip分级法：
Ⅰ级 无明显心衰；
Ⅱ级 有左心衰表现；
Ⅲ级 有急性肺水肿；
Ⅳ级 有心源性休克
临 床 表 现
1 先兆
胸痛是最先出现的症状。
新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。
2 缺血性胸痛
(1)典型
压榨样胸骨后剧痛，可向左上臂、左肩、颌部放射 ，持续20分钟以上，伴烦躁不安、出汗、恐惧，休息和含服硝酸甘油不缓解，可伴心律失常、休克和心衰。
(2)不典型
1. 无痛
2. 首发表现 ：
休克 心衰 心律失常
昏厥 猝死 呼吸困难
上腹痛 胃肠道症状
3 体征(重视生命体征)非特异性
心率改变
血压不稳
心律失常、心衰、肺水肿的相应体征
S4--心室舒张功能障碍
S1低钝--收缩功能障碍
心电图诊断AMI优点与进展
心电图诊断AMI优点
无创性
操作简单, 可在床旁进行
重复性好，可作出诊断
早期诊断,动态观察
提示梗死部位
了解病程
心电图诊断AMI进展
80年代以前的分类方法
依据: 心电图是否出现病理性Q波
1. 急性心内膜下心肌梗死
2. 急性透壁性心肌梗死
心电图诊断AMI进展
80年代以后的分类方法
根据: 心电图有无病理性Q波
1. Q波型心梗
2. 无(非)Q波型心梗。
心电图诊断AMI进展
90年代末分类方法
根据: 心电图有无ST段抬高
1.ST段抬高型心梗(STEMI)
2.非ST段抬高型心梗(NSTEMI)
优点:
敏感性升高:
对治疗有指导作用:
STEMI---采用溶栓治疗
NSTEM--采用抗栓治疗，溶栓治疗有害无益。
心 电 图
1 特征性改变
有Q波心肌梗死特点：
(1) 病理Q波， 面向坏死区；
(2) ST段抬高弓背向上， 面向损伤区；
(3) T波倒置， 面向缺血区。
无Q波心肌梗死：
1. ST段普遍压低大于0.1mv
2.始终无Q波
急性前间壁心肌梗死
超急性期
心电图不典型时
注意发病至就诊相距的时间
反复检查EKG 20~30min一次 ......
急性冠脉综合征
的急诊诊疗策略
广州医学院第一附属医院
苏雪娥 教授
急性冠脉综合征 ACS
(Acute Coronary Syndrome)
? 急性冠脉综合征是以冠状动脉不稳定性斑块破溃,继发完全或不完全闭塞性血栓形成为病理基础的一组临床综合征.
ACS分类
? ST段抬高的ACS
? 发生于富含红细胞和纤维蛋白的红血栓所致的完全性冠脉闭塞-QMI(STEMI)
? 非ST段抬高的ACS
? 发生于富含血小板的白血栓所致的非完全性冠脉闭塞-NQMI(NSTMI)或UAP
? ST段不抬高的心肌梗死(CK-MB≥ 正常上限的两倍)
? 不稳定心绞痛( CK-MB正常或小于正常的二倍)
?
主要病理特点
? 冠状动脉粥样硬化斑块不稳定→斑块破裂，脂质胶原暴露←plt粘附→ 激活TXA2 、 ADP、 凝血酶→血小板聚集
? →plt(G ﹑P)Ⅱb/Ⅲa 与纤维蛋白原结合→血栓形成+ 血管痉挛→血管闭塞→ 心肌无灌注→导致严重心肌缺血或原有缺血恶化或发生心肌梗死
定义
? 指由冠状动脉病变使血流急速减少或中断所致的一组临床综合征.
? ACS是以缺血性胸痛为主要症状的一组进展性心脏急症.
《缺血性胸痛识别程序》
? 症状
? 体征
? 心电图
? 心肌标记物
? 心肌酶
缺血性胸痛的识别-症状
? 诱因
? 部位和放射
? 性质
? 持续时间
? 缓解方式
缺血性胸痛识别-体征
? 面色、大汗
? 心率
? 心音
? 心律失常
? 血压
缺血性胸痛识别-心电图
? ST改变
- ST↑----AMI(Q波型)
- ST ↓
AMI(非Q波型、心内膜下、微小)
UAP(不稳定型心绞痛)
? T波改变
? 心律失常：发生心脏性猝死
缺血性胸痛的识别-
心肌标记物
? 肌钙蛋白T/I(Troponin T/I)
? 肌红蛋白
? 心肌蛋白
缺血性胸痛的识别-心肌酶
? 谷氨酸草酰乙酰转氨酶(AST)
乳酸脱氢酶(LDH)
? 肌酸磷酸激酶(CK)
? 肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)
急性心肌梗死的急诊诊治
定义
? 心肌梗死(myocardial infarction)是心肌缺血性坏死。
? 是在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌发生严重而持久地急性缺血，引起心肌细胞坏死。
临床典型表现
? 突发而持久的胸骨后剧烈疼痛、血清心肌坏死生化标记物浓度升高以及心电图特征性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。
病 理
? 1 冠状动脉闭塞：
- 斑块下出血
- 粥样斑块破溃
- 管腔内血栓形成
? 2 心肌病变：
- 20~30分钟 少数坏死
- 1小时以上 绝大部分凝固性坏死
心肌梗死示意图
病 理 生 理
心室舒张和收缩功能障碍.
严重度和持续时间取决于梗死的部位、程度和范围。
? 时间：数秒后发生
? 面积：
>8%顺应性下降，> 10%心肌节段收缩异常EF下降
> 15%肺淤血
> 25%CO↓SV↓
> 40%心源性休克
? 急性心肌梗死引起的心力衰竭称为泵衰竭
? Killip分级法：
Ⅰ级 无明显心衰；
Ⅱ级 有左心衰表现；
Ⅲ级 有急性肺水肿；
Ⅳ级 有心源性休克
临 床 表 现
1 先兆
胸痛是最先出现的症状。
新发心绞痛或原有心绞痛加重最为突出。
2 缺血性胸痛
(1)典型
压榨样胸骨后剧痛，可向左上臂、左肩、颌部放射 ，持续20分钟以上，伴烦躁不安、出汗、恐惧，休息和含服硝酸甘油不缓解，可伴心律失常、休克和心衰。
(2)不典型
1. 无痛
2. 首发表现 ：
休克 心衰 心律失常
昏厥 猝死 呼吸困难
上腹痛 胃肠道症状
3 体征(重视生命体征)非特异性
心率改变
血压不稳
心律失常、心衰、肺水肿的相应体征
S4--心室舒张功能障碍
S1低钝--收缩功能障碍
心电图诊断AMI优点与进展
心电图诊断AMI优点
无创性
操作简单, 可在床旁进行
重复性好，可作出诊断
早期诊断,动态观察
提示梗死部位
了解病程
心电图诊断AMI进展
80年代以前的分类方法
依据: 心电图是否出现病理性Q波
1. 急性心内膜下心肌梗死
2. 急性透壁性心肌梗死
心电图诊断AMI进展
80年代以后的分类方法
根据: 心电图有无病理性Q波
1. Q波型心梗
2. 无(非)Q波型心梗。
心电图诊断AMI进展
90年代末分类方法
根据: 心电图有无ST段抬高
1.ST段抬高型心梗(STEMI)
2.非ST段抬高型心梗(NSTEMI)
优点:
敏感性升高:
对治疗有指导作用:
STEMI---采用溶栓治疗
NSTEM--采用抗栓治疗，溶栓治疗有害无益。
心 电 图
1 特征性改变
有Q波心肌梗死特点：
(1) 病理Q波， 面向坏死区；
(2) ST段抬高弓背向上， 面向损伤区；
(3) T波倒置， 面向缺血区。
无Q波心肌梗死：
1. ST段普遍压低大于0.1mv
2.始终无Q波
急性前间壁心肌梗死
超急性期
心电图不典型时
注意发病至就诊相距的时间
反复检查EKG 20~30min一次 ......
您现在查看是摘要介绍页，详见PPT附件(2284kb)。