颅 内 动 脉 瘤 及 其 麻 醉 处 理

    东南大学医学院附属江阴医院麻醉科(214400)

    温来友 陈建庆 吴震

    一、颅内动脉瘤及其外科治疗

    脑动脉瘤是相对常见的威胁人们生命的严重疾病，根据尸检、影像学检查、流行病学研究发现，脑动脉瘤的人群发病率为2%～6%[1,2,3]。颅内动脉瘤的

    85%~90%发生在脑底动脉环的前半部，发生在后半部、椎-基底动脉系者占

    3%~15%。根据瘤体大小可归为四类：①直径小于0.5 cm者为小动脉瘤，占15.5%；

    ②直径等于或大于0.5 cm及小于1.5 cm者为一般动脉瘤；③等于或大于1.5 cm或

    小于2.5 cm者为大型动脉瘤；④等于或大于2.5 cm者为巨型动脉瘤，占7.8%。动

    脉瘤最常见的不良后果是蛛网膜下腔出血及其后遗症，包括8%～15%患者的突然

    死亡[4,5,6]

    和75%幸存者伴有永久功能的丧失[7,8,9,10]。自发性颅内出血死亡率高达

    40%，而幸存者大部分患有严重功能障碍[11]。

    颅内动脉瘤的病因包括：①先天性因素，常与一些先天性颅内动静脉畸形、主动脉弓狭窄、多囊肾、隐性脊柱裂，血管痔等并存；②动脉硬化；③感染性动

    脉瘤，占全部动脉瘤的 4%，感染栓子来自颅底骨折感染、颅内脓肿、脑膜炎等；

    ④颅脑开放性或闭合性损伤，手术创伤，异物、器械、骨片等伤及动脉管壁，可

    形成假性或真性动脉瘤；⑤颅底异常血管网症、脑动静脉畸形、颅内血管发育异

    常及脑动脉闭塞等也可伴发动脉瘤。 Hunt及Hess将颅内动脉瘤分成五级：Ⅰ级(无

    症状，或轻微头痛及轻度颈强直) ；Ⅱ级(中度及重度头痛，颈强直，有神经麻

    痹，无其它神经功能缺失) ；Ⅲ级(倦睡，意识模糊，或轻微灶性神经功能缺失) ；

    Ⅳ级(木僵，中度至重度偏侧不全麻痹，可能有早期去脑强直及植物神经系统功

    能障碍)；Ⅴ级(深昏迷，去脑强直，频死状态) 。若伴有严重全身疾患如高血压、糖尿病、严重动脉硬化、慢性肺部疾患及动脉造影示严重血管痉挛者，其评级需

    降一级[12]。

    手术时机尚有争仪，有蛛网膜下腔出血(SAH)后 48 小时至8天内进行(早

    期手术)，或出血后 8 天至 3 周后进行(延期手术)两种。Laidlaw[13]

    等非选择性

    的对 391 例动脉瘤作超早期(24小时内)手术，其中 85%在SHA后l2 小时内，病情

    分级IV~V级占 45% ，术后 3月结果：I~Ⅲ级良好占 83% ，重残8%，死亡 9% ：

    IV~V级恢复独立生活 40% ，重残l5% ，死亡 45% 。Takahashi

    [14]

    对早、晚期手

    术进行比较，I~Ⅱ期早期手术死亡率 5.8%，晚期手术 10%；III~Ⅳ期早期手术死

    亡、致残率 32.9% ，晚期手术达 49.2% 。目前大多数人都主张I～ Ⅱ期早期手

    术，Ⅲ~Ⅳ期病情有缓解时积极手术，如有较大血肿应及早手术。手术方式有：

    ①动脉瘤颈夹闭或结扎术；②载瘤动脉夹闭及动脉瘤孤立术；③动脉瘤包裹术；

    ④开颅动脉瘤栓塞，使瘤腔永久性闭塞，有铜丝导入法、磁凝固法、射频术和氟

    氩激光凝固等法；⑤经外周血管栓塞动脉瘤术。

    血管内栓塞治疗在1990年被介绍应用于临床，并成为欧洲和美国脑血管中心

    治疗颅内动脉瘤的主要手段。在过去的15年里，血管内介入栓塞治疗颅内动脉瘤

    能够有效预防破裂的动脉瘤再出血。动脉瘤破裂采用介入治疗后一年内发生再出

    血的几率为3%，而在其后的3.7年内发生再出血的几率仅为0.11%，在初次介入栓

    塞治疗后5年，接受多次介入治疗的病人，有11%的患者死亡[15]。采取显微外科

    手术夹闭和介入栓塞治疗未破裂的动脉瘤是个趋势，降低治疗后的死亡率[16]。

    为了进一步评价治疗后的效果， Niskanen等[17]

    回顾性研究了未破裂动脉瘤治疗后

    的并发症，虽然两种方法在治疗效果和并发症方面没有显著差别，但是在术后短

    期方面，外科手术夹闭术的并发症比较常见，相反，介入栓塞治疗失败的发生率

    比较多见。术中动脉瘤破裂是死亡的主要原因，Leipzig等[18]

    研究认为术中动脉

    瘤破裂总的发生率为6.7%，小脑后下方动脉，前、后交通动脉最易破裂出血；术

    前动脉瘤未破裂，则术中发生破裂的几率较低，为1.7%，而术前破裂者，术中动

    脉瘤破裂的发生率较高，为10.7%，破裂大都发生在放置夹子(46%)和切除(40%)

    的过程中；动脉瘤一旦破裂，死亡率高达15%，中风发生率高达21%。

    二、颅内动脉瘤手术的麻醉处理

    麻醉处理的首要问题是防止麻醉诱导及手术过程中动脉瘤破裂, 其次为预

    防脑血管痉挛和颅内压增高。

    颅内动脉瘤手术的麻醉要求提供稳定的血流动力学，适当的脑氧供需平衡和

    最佳的手术条件。多年来，许多研究试图说明“最佳”的神经外科麻醉技术，但

    限于目前现有的条件难以如愿，目前主要采用吸入和静脉麻醉剂。Magni等[19]

    比

    较吸入麻醉药七氟烷合用芬太尼麻醉和异丙酚合用瑞芬太尼麻醉发现，术中脑容

    量，术后认知能力，以及术后寒战、疼痛、恶心呕吐的发生率二者都没有显著区

    别，但是异丙酚合用瑞芬太尼麻醉术中血压容易波动。Sneyd等[20]

    研究七氟烷/

    瑞芬太尼麻醉和异丙酚/瑞芬太尼麻醉，认为二者在对脑容量影响、术后恶心呕

    吐发生率、术中麻醉药需要量方面没有统计学差异，但前者术中较易发生低血压，后者术中较易发生自主呼吸。因此，只要麻醉管理恰当，吸入麻醉、全凭静脉麻

    醉、静吸复合麻醉都是适用于颅内动脉瘤手术的麻醉方式。

    1、麻醉诱导

    在麻醉诱导过程发生动脉瘤破裂率约为 1%～4%, 一旦发生，死亡率高达

    50%。 在麻醉诱导之前 10 分钟，缓慢静注硫酸镁 40mg.kg-1

    ，术中持续输注硫

    酸镁 15mg.kg-1

    .h-1

    ，可以平稳降低MAP，减慢心率，提供良好的术野，缩短手术

    时间，减少术中出血，但不会导致严重的低血压[21]。DubeL等[22]

    认为其可能的机

    制包括：在中枢神经系统拮抗NMDA受体，减少交感神经释放儿茶酚胺，在神经

    肌肉结合处减少运动神经末梢释放乙酰胆碱，抑制终板乙酰胆碱去极化反应和肌

    膜的兴奋性。

    异丙酚起效迅速，经过平稳，无肌肉不自主运动、咳嗽、呃逆等副作用，苏

    醒快，长时间应用无蓄积，并有降低脑血流量和减少脑氧消耗作用，使颅内压及

    脑代谢率降低，有利于保护脑组织。芬太尼具有强效镇痛作用，按5ug/kg用量可

    使插管时的心血管反啦明显减轻。瑞芬太尼是新型阿片受体激动药，具有起效迅

    速、作用时间短、镇痛作用强、恢复迅速、无蓄积等优点，呈剂量依赖性降低血

    压和心率，能有效抑制气管插管和手术应激时的心血管反应，在临床已广泛使用。

    有研究显示，瑞芬太尼和芬太尼用于颅内动脉瘤手术麻醉，对脑血流动力学、ICP、CO2反应性二者相比没有显著性差异[23,24,25]。避免使用司可林、氯胺酮等增加颅内

    压的药物,肌松药宜选择非去极化肌松药，如罗库溴铵、维库溴铵等，无肌颤副

    作用。

    2、麻醉管理

    如何降低围术期脑动脉瘤载体动脉破裂出血和脑保护是手术成功的关键。防

    止动脉瘤再破裂的有效办法是维持和降低跨壁压力差，血压的骤然增加、术中躁

    动和呛咳、缺氧及高碳酸血症，均使跨壁压力加大而增加危险性。如何使麻醉过

    程更加平稳，是关系到患者生命安全和手术效果理想的关键之一。因此，在整个

    麻醉过程中应注意以下问题：①避免增高动脉瘤的跨壁压(transmural

    pressure,TMP)；②维持适当低的MAP或收缩压；③维持合适的 ICP和预防脑血

    管痉挛；④术中脑保护 ......