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    抗血小板药物的分类及临床应用

    抗血小板药物主要是通过抑制血小板的活化、粘附、聚集和释放功能，从

    而防止血栓的形成。目前这类药物广泛用于心脑血管病的二级预防，并用于某些

    疾病的一级预防；对于PCI 术后的患者抗血小板治疗尤为重要。因此深入了解抗

    血小板药物的分类和临床应用的方法、掌握各类抗血小板药物的适应症有助合理

    选择药物，减少并发症的发生，增加临床用药安全性。

    第一节 抗血小板药物的分类

    根据抗血小板药物的作用机制和作用部位的不同，可以分为如下类别:

    表4-1.抗血小板药物的分类

    抗血小板药物的分类

    抑制血小板花生四烯酸代谢

    磷脂酶A2抑制剂：阿托品、氢化可的松、E-5510 等

    环氧化酶抑制剂：阿司匹林、吲哚美辛、黄吡酮等

    TXA2合成酶抑制剂：咪唑类药物、UK-38485、OKY-046 等

    TXA2受体拮抗剂： ONO-3708、SQ-29548 等

    血小板膜受体抑制剂

    GPⅡb/Ⅲa: Abciximab 、Eptifibatide、Tirofiban等

    ADP受体(P2T) ：腺苷及其类似物、氯吡格雷、噻氯匹定

    胶原受体(GPIa/Ⅱb)GKWEWGGPK 九肽

    肾上腺能受体抑制剂：酚妥拉明、普萘洛尔

    血清素受体：赛庚定、沙格雷酯等

    凝血酶受体：肝素等

    增加血小板核苷酸代谢

    CAMP 兴奋剂：前列腺素 E等

    磷酸二酯酶抑制剂：双嘧达莫、西洛他唑、潘通等

    其他抗血小板药物

    钙拮抗剂、硝酸酯类、维生素 E 等

    目前临床应用最多的抗血小板药物主要有以下几类：

    ①环氧化酶抑制剂:阿司匹林(Aspirin) ； 2

    ②ADP受体拮抗剂：噻氯吡啶(Ticlopidine)、氯吡格雷(Clopidogrel)；

    ③磷酸二酯酶抑制剂：西洛他唑(Cilostazol);

    ④ 糖蛋白 GPⅡb/Ⅲa 受体拮抗剂：阿昔单抗(Abciximab) 、依替巴肽

    (Eptifibatide)、替罗非班 (Tirofiban)

    第二节 抗血小板药物的临床应用

    一、 阿司匹林(Aspirin ，ASA)

    (一)临床应用

    阿司匹林的主要适应症为心肌梗死的二级预防；脑梗死或暂时性脑缺血

    (TIA) 、TIA 后脑梗死的二级预防；心肌梗死的急性期治疗和冠状动脉血管成形

    术血栓的预防。同时可以作为心、脑血管病的一级预防。

    1. 阿司匹林在心、脑血管病中的应用

    (1)阿司匹林在心绞痛患者的应用

    Lewis(1983)等研究了1338 例男性、不稳定心绞痛患者，随机分为阿司匹

    林组(324mg/d)和安慰剂治疗。主要终点为 12 周的死亡或心肌梗死(MI) ，其

    发生率在阿司匹林组较对照组显著下降(5.0%vs10.1%，P=0.0005) ；86%的患者

    随访一年，阿司匹林组死亡率降低 43%(5.5%vs9.6%，p=0.008)[1]。

    CMT试验(1985)入选了 555 例不稳定心绞痛患者，随机分为阿司匹林组

    (325mg qd) 、黄吡酮组(200mg qd) 、安慰剂组和两药合用组。结果表明 2 年死

    亡率或MI发生率阿司匹林组明显降低，从 17%降至 8.6%，危险降低50.8%

    [2]。

    RISC试验(1990)将 945 例患者随机分为阿司匹林组(80mg/d) ，静脉肝素

    组、两者合用组和安慰剂组。对于符合标准的796 例患者作了评估。结果显示阿

    司匹林组和不用阿司匹林组的患者相比，随访5 天的死亡率或MI发生率从5.80%

    降至 2.25%(p=0.033) ，随访 7 天从 13.4%降至 4.3%(p=0.001) ；随访 30 天则

    从17.1%降至6.5%(p=0.0001)

    [3]。

    Juul-molle在一项前瞻性研究中入选了2 035例稳定型心绞痛患者，结果表

    明预防性应用阿司匹林也能使患者明显受益。该研究的受试者每日除服用索他洛

    尔进行治疗外，每日服用阿司匹林 75mg或安慰剂治疗，平均随访50 个月，心肌

    梗死和猝死的发生率下降34%，血管并发症、死亡和卒中下降 22-32%

    [4]。

    批注 [u1]: Juul-moller,s,et al.

    double-blind trial of aspirin in

    primary prevention of

    myocardial infarction in

    patients with stable chronic

    angina pectoris.Lancet

    1992(340)1421-1425 3

    1994 年抗血小板试验联合报告(Antiplatelet TrialistsCollaboration)

    第一、二、三次报告的结论认为阿司匹林应用于心脑血管疾病高危患者可以降低

    25%心脑血管病事件(死亡、心肌梗死、卒中等) ；降低48%的血管搭桥及动脉栓

    塞事件；减少肺栓塞事件 67%；减少深静脉血栓事件 67%；其中不稳定心绞痛患

    者6 个月后的血管事件的发生率从 14%下降至9%。

    (2)阿司匹林在急性心肌梗死(AMI)患者的应用

    早期的SISI-2 研究显示， 每日服用阿司匹林160mg治疗5 周使ST段上抬的心

    肌梗死患者死亡相对危险下降 23%，非致死性再梗死降低 49%。如果联合溶栓治

    疗，阿司匹林治疗成功率增加到 42%，如果在心肌梗死6 小时内进行联合治疗，死亡率下降达53%。对最初参加研究的 6 213 例患者随访表明，在第 1 个月发现

    的益处能持续最少 10 年[5]。

    ZTA试验汇集了抗血小板药物用于二级预防的长期试验。6 项随机安慰剂对

    照试验评估了梗死后 1 周至7 年期间应用阿司匹林的疗效。与安慰剂相比，阿司

    匹林组患者血管性死亡、非致死性再梗死、非致死性脑卒中等事件的发生率分别

    降低了 13%、31%和42%。在所有亚组中阿司匹林对于主要心血管事件的有益作用

    最为明显(循证水平：A级) 。研究同时显示在心肌梗死后头几周服用阿司匹林，左室功能可以更迅速的恢复[6]；在梗死前长期应用阿司匹林能抵消左心衰竭。

    对二十世纪九十年代初以前的所有大规模随机研究的荟萃分析表明，在急性

    心肌梗死时阿司匹林联合应用溶栓药物可以使病死率下降40%，并且在维持曾经

    闭塞的冠脉保持开通方面比抗凝药物更有效，效果更好。

    2. 阿司匹林在脑血管病中的应用

    缺血性卒中的年复发率为 4%-14%，其中卒中后 1 年复发率约为 13%，此后 4

    年，每年的复发率为 4%。因此，缺血性卒中的二级预防尤为重要。将阿司匹林

    作为缺血性卒中二级预防的大型试验有5 个，均为随机、双盲、安慰剂对照的前

    瞻性研究。

    瑞典小剂量阿司匹林试验(SALT)共入选 3 个月内有TIA、轻度缺血性卒中

    或视网膜动脉闭塞史的患者 1 360 例，随机分为阿司匹林组(75mg/d)和安慰

    剂组，平均随访时间 32 个月。主要终点为卒中和任何原因导致的死亡。结果显

    示阿司匹林组卒中和死亡率较对照组降低 18%，相对危险性为 0.82(95%CI， 4

    0.67～0.99；P=0.02)

    [7]。

    荷兰TIA试验研究(DutchTIA)入选了3 个月内患过TIA或轻度缺血性卒中的

    患者 3 131 例，随机分为阿司匹林 30mg/d和 283mg/d，平均随访 31 个月 ......