胃肠道应激与应激性溃疡出血.ppt
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参见附件(406kb)。
胃肠道应激与应激性溃疡出血
? 清华大学第一附属医院ICU
一、应激的概念
? 应激(stress)是指机体在受到各种强烈因素(即应激原)剌激时所出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应以及由此而引起的各种机能和代谢的改变。任何躯体的或情绪的剌激，只要达到一定的强度，都可以成为应激原(stressor)，例如创伤、烧伤、冻伤、感染、中毒、发热、放射线的作用、出血、缺氧、环境过冷、环境过热、手术、疼痛、体力消耗、饥饿、疲劳、情绪紧张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等等。
? 1、临床特点
严重疾病等应激原刺激，突然发生胃肠道大出血或穿孔。多发生于胃底部，黏膜充血，水肿明显，呈多发表性、浅表性糜烂和溃疡。
这些变化如果应激原很快被清除，应激性溃疡可在数日内愈合，不留瘢痕。
2、机理
是胃粘膜屏障保护机能作用减弱，组织损伤性因素增加共同作用的结果。包括粘膜缺血、粘膜损伤、糖皮质↑抑制粘膜修复、前列腺素↓、胃粘液合成↓不能抑制胃蛋白酶作用等。
(1)、粘膜屏障作用减弱
胃粘膜有一种特殊的防御机制，可防止胃液的自身消化和抵抗食物或药物等理化因素的损伤性刺激，这种机制称为胃粘膜屏障。
胃粘膜屏障 胃粘膜上皮细胞
分泌粘液层
①、粘膜缺血
应激原 机体 交感-肾上腺髓质兴奋
↓
胃肠粘膜血管痉挛性收缩
↓
粘膜缺血
↓
粘膜上皮细胞 粘膜损伤
变性、坏死、脱落 能量不足
↓ ↓合成不足
溃疡 粘液HCO3-↓
屏障作用↓
胃内H+ 浓度↑
糖皮质激素增多 ACTH
抑制 抑 制
黏膜上皮细胞蛋白质合成↓ 胃粘液合成、分泌↓
黏膜上皮细胞再生能力↓ 屏障作用↓
↓
溃疡修复能力↓ 重建屏障作用↓
? ③、前列腺素合成减少
前列腺素对胃粘膜细胞有保护作用，可加强粘膜细胞内合成粘液、抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌。
胃黏膜缺血时，可导致粘膜上皮细胞前列腺素合成减少，保护作用降低，溃疡发生。
?
(2)、粘膜损伤性因素增加
①、酸中毒 应 激
全身代谢水平↑ 肾脏 胃黏膜缺血
↓ ↓
酸性产物↑ 局部代谢障碍
缺血、功能障碍
全身性酸中毒 酸性产物↑ 排H+↓
胃黏膜细胞HCO3-↓
↓
细胞酸中毒
黏膜上皮细胞中和H+能力↓ 溶酶体膜失稳
溶酶外释
组织损伤
加速胃溃疡
三、应激性溃疡的危险因素
? 直接或间接地影响胃肠粘膜损害因素或保护因素的临床状态或条件，有可能成为胃肠粘膜损伤的危险因素。多中心协作研究表明就下列情况加以预防对危重病人是有意义的。①呼吸衰竭预期需要机械通气超过48小时；②低血压(收缩压小于80 mmHg或较平时收缩压下降超过30 mmHg并持续2小时以上)；③凝血障碍(PTT>正常2倍)；④血小板计数小于50×109/L；⑤过去6周内有消化性溃疡病史；⑥颅脑外伤、器官移植或烧伤面积大于30%的病人 ......
胃肠道应激与应激性溃疡出血
? 清华大学第一附属医院ICU
一、应激的概念
? 应激(stress)是指机体在受到各种强烈因素(即应激原)剌激时所出现的以交感神经兴奋和垂体-肾上腺皮质分泌增多为主的一系列神经内分泌反应以及由此而引起的各种机能和代谢的改变。任何躯体的或情绪的剌激，只要达到一定的强度，都可以成为应激原(stressor)，例如创伤、烧伤、冻伤、感染、中毒、发热、放射线的作用、出血、缺氧、环境过冷、环境过热、手术、疼痛、体力消耗、饥饿、疲劳、情绪紧张、忧虑、恐惧、盛怒、激动等等。
? 1、临床特点
严重疾病等应激原刺激，突然发生胃肠道大出血或穿孔。多发生于胃底部，黏膜充血，水肿明显，呈多发表性、浅表性糜烂和溃疡。
这些变化如果应激原很快被清除，应激性溃疡可在数日内愈合，不留瘢痕。
2、机理
是胃粘膜屏障保护机能作用减弱，组织损伤性因素增加共同作用的结果。包括粘膜缺血、粘膜损伤、糖皮质↑抑制粘膜修复、前列腺素↓、胃粘液合成↓不能抑制胃蛋白酶作用等。
(1)、粘膜屏障作用减弱
胃粘膜有一种特殊的防御机制，可防止胃液的自身消化和抵抗食物或药物等理化因素的损伤性刺激，这种机制称为胃粘膜屏障。
胃粘膜屏障 胃粘膜上皮细胞
分泌粘液层
①、粘膜缺血
应激原 机体 交感-肾上腺髓质兴奋
↓
胃肠粘膜血管痉挛性收缩
↓
粘膜缺血
↓
粘膜上皮细胞 粘膜损伤
变性、坏死、脱落 能量不足
↓ ↓合成不足
溃疡 粘液HCO3-↓
屏障作用↓
胃内H+ 浓度↑
糖皮质激素增多 ACTH
抑制 抑 制
黏膜上皮细胞蛋白质合成↓ 胃粘液合成、分泌↓
黏膜上皮细胞再生能力↓ 屏障作用↓
↓
溃疡修复能力↓ 重建屏障作用↓
? ③、前列腺素合成减少
前列腺素对胃粘膜细胞有保护作用，可加强粘膜细胞内合成粘液、抑制胃酸、胃蛋白酶的分泌。
胃黏膜缺血时，可导致粘膜上皮细胞前列腺素合成减少，保护作用降低，溃疡发生。
?
(2)、粘膜损伤性因素增加
①、酸中毒 应 激
全身代谢水平↑ 肾脏 胃黏膜缺血
↓ ↓
酸性产物↑ 局部代谢障碍
缺血、功能障碍
全身性酸中毒 酸性产物↑ 排H+↓
胃黏膜细胞HCO3-↓
↓
细胞酸中毒
黏膜上皮细胞中和H+能力↓ 溶酶体膜失稳
溶酶外释
组织损伤
加速胃溃疡
三、应激性溃疡的危险因素
? 直接或间接地影响胃肠粘膜损害因素或保护因素的临床状态或条件，有可能成为胃肠粘膜损伤的危险因素。多中心协作研究表明就下列情况加以预防对危重病人是有意义的。①呼吸衰竭预期需要机械通气超过48小时；②低血压(收缩压小于80 mmHg或较平时收缩压下降超过30 mmHg并持续2小时以上)；③凝血障碍(PTT>正常2倍)；④血小板计数小于50×109/L；⑤过去6周内有消化性溃疡病史；⑥颅脑外伤、器官移植或烧伤面积大于30%的病人 ......
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